ULTRASOUND AND CHRONIC PAIN

Note dall’articolo di
Andreas Siegenthaler, Michele Curatolo
da European Journal of Pain Supplements, Volume 4, Issue 4, November 2010, Pages 323-328.

Dott. Simone Martini

L’articolo prende in considerazione una metodica tanto diffusa in ambito internistico e muscoloscheletrico quanto ai primordi nelle applicazioni interventistiche del dolore.

Si tratta di una review che, partendo dall’analisi di due importanti pubblicazioni sull’argomento (Curatolo and Eichenberger, 2008; Siegent- haler et al., 2009), si pone tre precisi scopi: il primo è quello di delineare le caratteristiche tecniche dell’ultrasonogra a in relazione alle procedure interventistiche antagiche.

Come secondo obbiettivo, gli autori si pongono l’analisi delle possibili applicazioni; in ne si passa alla rassegna dei dati di letteratura pubblicati.

Considerando proprio quest’ultimo aspetto non può passare certo inosservata l’intenzione degli autori stessi di prendere in esame anche procedure non supportate da evidenze di validità ed efficacia.

Probabilmente, si tratta di un tentativo di portare alla luce la discrepanza, che si è creata negli ultimi anni, tra la miriade di lavori di ricerca condotti e la scarsa propensione alla definizione di un metodo di lavoro.

L’ecografia in tale contesto si propone come possibile sostituto di metodiche radiologhe più complesse, come TC e ampli catore di brillanza, in particolare, per l’abbattimento del rischio biologico dovuto all’esposizione a raggi x, alla riduzione dei costi, alla essibilità e alla successiva facilità di divulgazione della metodica.
La review prosegue con l’analisi dei blocchi delle faccette articolari lombari, cervicali e delle rispettive in ltrazioni intrarticolari.
Per quanto riguarda il blocco diagnostico praticato sulle faccette zigoapo sarie cervicali, l’ecografia secondo Eichenberger et al., 2006a – si propone come importante alternativa rispetto allo standard praticato con controllo fluoroscopico, in grado inoltre di visualizzare l’emergenza radicolare in 10 casi su 10.
Seguendo lo stesso esempio, il blocco della branca mediale per le faccette lombari trova inoltre una validazione diagnostica (Dreyfusss et all., 1997), benché il posizionamento sotto guida rx rimanga lo standard procedurale.

Shim et al., nel 2006 pubblicano un importante articolo in cui affermano di raggiungere nel 95% dei casi il corretto posizionamento dell’ago, confermato con controllo RX. Proseguendo la lettura dell’articolo, l’attenzione ricade su di una applicazione che sta destando particolare interesse pluridisciplimare: il blocco del nervo sovra scapolare.

Si tratta infatti di un’importante procedura antalgica che trova differenti campi di applicazione: dalla gestione del dolore postoperatorio, al trattamento di “frozen shoulder”, dal dolore a genesi atritica sino alla riabilitazione di spalla. Tuttavia, anch’essa risente della mancanza di una validazione scienti ca sul reale ap- proccio al nervo sovrascapolare; infatti Peng et al, nel 2010 dimostrano l’estrema difficoltà riscontrata nel classico approccio che prevede l’individuazione dell’incisura sovrascapolare proponendo pertanto come alternativa il blocco al passaggio del nervo al di sotto del muscolo omoioideo.

Un’altra interessante paragrafo della tecnica presa in esame riguarda le possibili applicazioni nel dolore pelvico.
Una pubblicazione in merito (Rofaeel et al., 2008) individua un ottimo approccio al nervo pudendo: si tratta del passaggio interliga- mentoso medialmente alla spina ischiatica, probabilmente una via che permette inoltre la visualizzazione del nervo stesso e delle rela- tive patologie da con itto assieme all’arteria omonima durante il suo decorso.

Vorrei concludere l’articolo con qualche piccola considerazione personale. L’ultrasonografia rappresenta un ottimo alleato in terapia antalgica in quanto consente la visualizzazione real time delle strutture prese in esame assieme alla diffusione del farmaco che stiamo utilizzando; come ulteriore device possiamo inoltre inserire il modulo doppler per ottenere altre informazioni anatomiche.
Queste considerazioni positive si uniscono alla totale assenza di radiazioni e quindi alla non necessità di misure per la radioprotezione di pazienti e operatori.

Tuttavia, come alcuni autori sottolineano, l’ecografia presenta limiti importanti: il fascio ultrasonoro infatti non riesce a penetrare in profondità i tessuti a meno di utilizzare frequenze molto basse che penalizzano la qualità dell’immagine. Probabilmente si tratta di un ostacolo superabile in futuro grazie all’ampliamento delle tecnologie a disposizione; tuttavia risulterà impossibile riuscire a visualizzare la completa anatomia di strutture ossee come si può ottenere con TC o amplificatori di brillanza. Sicuramente i bassi costi di gestione e di esercizio porteranno, in particolare in setting di primo o secondo livello, all’espansione e all’utilizzo quotidiano della metodica in esame. Possiamo comunque trarre importanti conclusioni che possono guidarci nelle scelte operative quotidiane per migliorare la qualità gestionale e la tempistica con la quale rispondiamo ai nostri pazienti.

Consigli per la lettura:

  • “Atlas of ultrasound guided procedures in interventional pain management”, scritto da Narouze-Samer ed edito nel 2011 da Springer. Si tratta di uno dei primi testi nella letteratura modiale che prende in esame, in modo semplice ed evidence based, l’innovativa applicazione dell’ultrasonogra a alla terapia antalgica. In modo molto chiaro, con precise illus- trazioni e pratici schemi, gli autori pas- sano in rassegna i vari distretti applicativi. Ottima lettura per neo ti della metodica in quanto introduce le tecniche con i fonda- menti della formazione dell’immagine e i vari accorgimenti per migliorare la visuliz- zazione dell’ago durante la procedura.
  • “Hadzic’s peripheral nerve blocks”, scritto da Hadzic ed edito nel 2012 da Mcgraw- Hill. Testo di chiara astrazione anest- esiologica che propone una rivisitazi- one di tutti i blocchi nervosi con l’ausilio dell’ultrasonogra a. Si tratta infatti di un valido sostegno per il medico che vuole incrementare la propria esperienza ma ne- cessita da parte di quest’ultimo di un gra- do di autonomia decisamente maggiore, in quanto, le tecniche qui proposte, come detto in precedenza, sono illustrate come blocchi anestetici; pertanto occorre river- sare il know how qui acquisito nella parte antalgica. In altri termini si tratta di una base che propone ottime vie di accesso con corpose illustrazioni e commenti ma che devono essere rivisitate per l’utilizzo in medicina del dolore.