Pain Physicans – Riassunto dell’articolo pubblicato

Riassunto dell’articolo pubblicato su Pain Physicans:
“Efficacia della radiofrequenza pulsata con catetere epidurale multifunzionale nel dolore radicolare cronico a carattere neuropatico”

Autore: 
Dott. Simone Vigneri (Neurofisiologo) – Unita’ Operativa di Medicina del Dolore, Ospedale Privato S.M.Maddalena, Occhiobello (RO) – Spine Center e Medicina del Dolore, Ferrara – UOS di Neurofisiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, Arcispedale S. Anna

Il dolore radicolare lombosacrale è un reperto comune nella popolazione generale, con una prevalenza compresa tra il 9.9 e il 25%, e può essere associato a diverse condizioni degenerative della colonna vertebrale come le ernie discali. (1)

A prescindere dalla presenza o meno di coinvolgimento lombare, i sintomi sono tipicamente irradiati agli arti inferiori con possibili alterazioni sensitive o motorie. Il dolore radicolare può essere di tipo nocicettivo, neuropatico o misto, con distribuzione metamerica e percepito dal paziente in profondità o in superficie. Il dolore neuropatico in particolare, conseguenza di una lesione o patologia diretta del sistema somatosensoriale, rappresenta una sfida per il medico impegnato nella terapia del dolore.

A meno di deficit motori severi o in rapida progressione, l’intervento chirurgico non è di solito indicato. I trattamenti antalgici conservativi prevedono in prima istanza la terapia farmacologica (e.g., corticosteroidi o antiinfiammatori non steroidei) e la riabilitazione fisioterapica. Come trattamento di seconda linea è stato più recentemente introdotto l’uso delle radiofrequenze applicate in prossimità della radice nervosa da trattare.
Le radiofrequenze sono onde elettromagnetiche ad alta frequenza erogate attraverso un ago o un elettrocatetere con accesso allo spazio epidurale e capace di somministrare farmaci vicino ad un target nervoso. Il trattamento con radiofrequenza pulsata (RFP), rispetto alla stimolazione continua, permette di mantenere la temperatura della punta dell’elettrodo tra i 40 e i 42 °C, permettendo di modulare l’attività della radice coinvolta senza causare lesione nervosa. (2)

Obiettivo di questo studio è stato valutare l’efficacia della RFP con elettrocatetere nel trattamento del dolore radicolare lombosacrale cronico con carattere neuropatico.

Presso la Casa di Cura di Santa Maria Maddalena sono stati arruolati trentaquattro pazienti adulti con dolore radicolare irradiato a un arto inferiore presente da oltre 6 mesi, non responsivi a trattamento farmacologico, riabilitativo o infiltrativo, privi di deficit motori significativi, con una risonanza magnetica positiva per compressione radicolare o stenosi, ovvero con segni di radicolopatia evidenziati da una elettromiografia. Il coinvolgimento neuropatico probabile o definito è stato confermato con la visita e l’utilizzo di un sistema di grading.3

Il posizionamento di un elettrocatetere per radiofrequenza pulsata è una procedura condotta con tecnica  sterile su paziente prono posizionato sul letto curvo radiotrasparente. Il punto di ingresso dell’ago (15 G) avviene in regione paramediana lombare utilizzando l’approccio transacrale.
Il catetere viene quindi introdotto attraverso l’ago e direzionato sulla radice nervosa desiderata (S1, L5, L4, L3) servendosi delle immagini fluoroscopiche, dei valori di impedenza e di una stimolazione sensitiva-test con una corrente a 50 Hz. Tale corrente evoca parestesie sul territorio metamericamente correlato con le fibre stimolate.

Per assicurarsi di essere lontani dalla radice motoria, successivamente, viene effettuata anche una stimolazione motoria che evochi contrazioni muscolari ad un voltaggio almeno doppio rispetto a quello usato per la stimolazione sensitiva.
Il target nervoso è la radice o il ganglio sensitivo principalmente coinvolto nel dolore e le radici contigue per il fenomeno della sovrapposizione dei neuromeri. Nei nostri pazienti è stato effettuato un trattamento a radiofrequenza pulsata a 2 Hz per 240 secondi con temperatura tra 40-42° C, mantenendo il voltaggio a 45 V e l’impedenza intorno a 200-400 Ohm. In caso di coinvolgimento pluriradicolare, l’elettrocatetere è stato spostato sul segmento interessato e la procedura ripetuta. Al termine la sonda è stata rimossa e il paziente condotto in camera per l’osservazione.

Prima della procedura ogni paziente è stato valutato clinicamente e con questionari (Numeric Rating Scale/NRS e Questionario Italiano sul Dolore/QUID). Il follow up è stato effettuato dopo 1 e 6 mesi dall’intervento con una visita algologica completa e interviste basate sui questionari. La risposta al trattamento è stata considerata significativa con una riduzione del dolore > 30% e > 2 punti al NRS.

Rispetto al pre-intervento una riduzione significativa del dolore al sesto mese di follow up si è osservata in almeno il 50% dei pazienti, con una riduzione parallela dei punteggi di NRS e QUID.

Gli studi sull’efficacia della RFP nel dolore radicolare lombosacrale hanno mostrato risultati contrastanti.4
Questo dato potrebbe essere una conseguenza dei diversi criteri di inclusione e eterogeneità dei pazienti arruolati nei diversi studi. Inoltre la tecnica di RFP non prevede ancora delle linee guida sull’utilizzo di materiali/strumenti e parametri univoci (e.g., tempo di stimolazione), quindi la scelta ricade sulla singola équipe. Noi abbiamo ritenuto opportuno l’utilizzo di un elettrocatere flessibile che grazie alla sua geometria e conformazione offra la possibilità di infondere farmaci e permetta inoltre di raggiungere una più alta densità di campo elettrico e una migliore neuromodulazione del target. Inoltre molti degli studi pubblicati hanno optato per una durata di stimolazione di 120 secondi, la metà del tempo di trattamento a cui abbiamo sottoposto i nostri pazienti.

Nonostante la presenza di alcuni limiti nello studio (soprattutto la mancanza di controlli), questo è il primo studio che valuta l’efficacia della RFP con elettrocatetere in pazienti con dolore radicolare lombosacrale neuropatico.

L’esecuzione di ulteriori studi randomizzati appare quindi fondamentale per capire la reale efficacia della RFP e permetterà di sviluppare linee guida utilizzabili da tutti gli specialisti.