Un approccio basato sull’evidenza: il percorso Dolore Cronico

Dott.ssa Valentina Paci
Algologa
Medicina del Dolore e Spine Center

Dott.ssa Laura Ravaioli
Psicologa e psicoterapeuta
Medicina del Dolore e Spine Center 

Nel paziente con dolore persistente e cronico l’obiettivo è il recupero della qualità di vita in un contesto di cronicità della malattia-dolore.

I clinici spesso devono confrontarsi e prendere in carico pazienti fortemente arrabbiati, demotivati per la cronicità del disturbo ed a cui risulta impedito quel processo di lutto “normale” della propria immagine di sé ed in cui spesso è sottolineata una triade di emozioni negative: rabbia, tristezza, paura.

Lo stesso termine “cronico” potrebbe essere inappropriato per i pazienti che trattiamo. Esso infatti riporta etimologicamente a chronos e definisce malattie che si prolungano lentamente per un tempo indeterminato (per distinguerle dalle acute, con svolgimento rapido) ed è utilizzato propriamente (dal punto di vista etimologico) per un dolore che persiste oltre i 6 mesi.

In realtà il dolore che spesso trattiamo, e che impropriamente chiamiamo cronico, si caratterizza non per il tempo di insorgenza ma per il sovvertimento dell’apparato di percezione, cui recentemente è stato affiancato il concetto di sensibilizzazione centrale (Central Sensitization).

Essa è definita “un prolungato ma reversibile incremento nell’eccitabilità e nell’efficacia sinaptica del neurone nelle vie centrali del dolore dovuto ad uno stimolo nocicettivo” (Woolf, 2011) e distinta dal concetto di sensibilizzazione (periferica) quale reazione aumentata ad un input costante e continuo che avviene nei nocicettori periferici  (Cervero, 2012).

Alcune patologie che si sono rivelate utili allo studio della sensibilizzazione centrale sono la fibromialgia, l’osteoartrite, il dolore muscoloscheletrico con ipersensibilità generalizzata, la cefalea, la nevralgia temporomandibolare, il mal di denti, il dolore neuropatico, il dolore viscerale e quello post-chirurgico.

La comorbidità di queste sindromi che si presenta in assenza di una infiammazione o lesione neuronale, le simili caratteristiche cliniche e la risposta agli analgesici che agiscono a livello centrale possono riflettere l’aspetto comune della sensibilizzazione centrale nella loro patofisiologia.

Una domanda importante che necessita una risposta è: ci sono individui con una più alta propensione ereditaria a sviluppare una sensibilizzazione centrale?
Se si, questo comporta un rischio maggiore di sviluppare sia la sensibilità al dolore, sia la sua cronicizzazione?

Scoprire i fattori genetici ed ambientali che contribuiscono alla sensibilizzazione centrale, fino alla definizione di marker biologici, sarà altamente vantaggioso, perchè porterà ad ampliare le opzioni terapeutiche per prevenire o ridurre questa diffusa e indiscriminata forma di plasticità del dolore (Woolf, 2011).

Se in alcuni casi può essere chiaro fin dalla prima visita un quadro di dolore cronico, altre volte può succedere che un paziente trattato da più o meno tempo con terapie di vario genere (farmacologiche, infiltrative o riabilitative) mostri una modifica o un aggravamento dei sintomi tali da far sospettare un viraggio del suo dolore verso la cronicizzazione.

Indipendentemente dal momento in cui ciò avviene è bene che lo specialista che sta seguendo il paziente sospenda, anche solo momentaneamente, il percorso terapeutico in atto per rivalutare la necessità di un percorso specifico.

A tal fine l’algologo consegna al paziente due test: la Pain Catastrofizing Scale (PCS) e il Central Sensitization Inventory (CSI). La catastrofizzazione e’   la tendenza a considerare in modo esageratamente negativo gli stimoli nocivi ed insieme all’ansia è il costrutto che si è rivelato maggiormente capace di  predire la cronicizzazione del dolore (Theunissen et al., 2012).

La PCS, che la misura, è una scala clinica autosomministrabile di 13 item che valuta la ruminazione,l’ingigantimento ed il senso di impotenza rispetto al dolore (Sullivan et al. 1995) in Italia validata da Monticone, Vanti e colleghi (2012). Il Central Sensitization Inventory (CSI) è uno strumento di screening che aiuta ad identificare pazienti con Sindrome da Sensibilizzazione Centrale, che come abbiamo sopra descritto, è un fenomeno fisiologico in cui l’alterazione (dysregulation) nel sistema nervoso centrale causa un’alterazione neuronale e una ipereccitabilità, con conseguente ipersensibilità agli stimoli (nocicettivi e non) (Neblett et al. 2013).

L’ efficacia di questo strumento (Mayer et al.2012) insieme alla presenza di un cut-off di riferimento per la lettura dei risultati, lo rendono di pratico utilizzo.

I test sono elaborati dallo psicologo ed integrati con i dati clinici attraverso una riunione d’equipe multidisciplinare (effettuata di persona o in Web conferencing) che termina con l’indicazione o meno per il paziente all’avvio al Percorso Dolore Cronico.

Nel caso di anamnesi positiva di psicopatologia severa o di campanelli di allarme per una psicopatologia in atto un eventuale colloquio psicologico individuale consente di completare la valutazione multidimensionale del dolore per valutare l’appropriatezza dell’invio ad un lavoro in gruppo e di presentare al paziente il corso psicoeducativo.

Il corso psicoeducativo, di cui si parlerà in modo più approfondito in un articolo di questo volume, prevede 2 incontri di circa 2 ore ciascuno ed è condotto da uno Psicologo; è attualmente uno strumento caldamente raccomandato per un approccio biopsicosociale che trasformi il trattamento o la gestione del dolore in una riabilitazione dal dolore (Martin Lotze, G.Lorimer Moseley, 2015) e ha tra i suoi  obiettivi  la comprensione della complessità dell’esperienza dolore cronico, con le sue dinamiche e le conseguenze a livello psicofisico, relazionale e sociale, la proposta di alcune strategie per una sua migliore gestione a livello emotivo, cognitivo e comportamentale e, non ultimo, il miglioramento della comunicazione con l’equipe medica, in quanto durante il corso saranno somministrati anche alcuni test di approfondimento della valutazione multidimensionale del dolore, potranno essere fatte esperienze pratiche di tecniche di rilassamento e di spiegazione del razionale per il lavoro fisioterapico.

Il percorso del paziente proseguirà con una rivalutazione algologica (Visita Algologica di controllo) e con l’Ottimizzazione delle Terapia Farmacologica, eventualmente modificata alla luce di quanto emerso e/o modificato durante il percorso.
Il paziente spesso intraprende in questo momento una terapia riabilitativa, come continuazione del percorso di presa in carico. Eventualmente una consulenza dello psichiatra o dello psicologo possono aprire scenari di cura specifici personali o di gruppo quali terapia psicofarmacologica, psicoterapia, tecniche di rilassamento o Mindfulness; infatti i percorsi psicologici che accompagnano le cure mediche spesso si limitano a consulenze che sostengono l’accettazione dei propri nuovi limiti e permettono di recuperare aree di nuovo equilibrio e benessere, altre volte prevedono psicoterapie più complesse per la gestione di specifiche sofferenze che possono coinvolgere anche i familiari o la personalità dell’individuo in profondità.

Siamo consapevoli delle grandi resistenze che i pazienti possono presentare nell’intraprendere, ad esempio, il percorso psicoeducativo di gruppo, ed il medico si impegna con particolare attenzione, nella presa in carico, alla motivazione del paziente al percorso ed alla necessità di attuare un corretto atteggiamento individuale per gestire efficacemente il dolore cronico.

È sicuramente indicato, soprattutto nelle fasi iniziali del percorso, astenersi da metodiche terapeutiche interventistiche o invasive che potranno essere eventualmente prese in considerazione alla fine del percorso dopo una rivalutazione d’equipe.

Il follow up a 9 mesi, che abbiamo ritenuto evocativo di un percorso di “nascita” di un nuovo approccio alla malattia dolore, avviene attraverso la ri-somministrazione di alcuni test di valutazione multidimensionale del dolore (il PCS ed il CSI di primo screening del paziente, ma anche la NRS, il QUID ed eventuali altri test somministrati al paziente durante il percorso psicoeducativo).

dolore persistenteLa rivalutazione nel tempo ha lo scopo di valutare l’effetto della presa in carico del percorso “dolore cronico” indipendentemente dal percorso individuale che, successivamente al corso psicoeducativo e alla rivalutazione psicoalgologica, ogni paziente intraprenderà, e che può prevedere terapie psicologiche e/o fisioterapiche, ma anche di permettere all’equipe di seguire il paziente nel suo percorso di approccio al dolore cronico.  Per quello che è sempre il nostro principale obiettivo: il recupero di una soddisfacente qualità di vita.