La valutazione psicologica prechirurgica
Dott.ssa Laura Ravaioli
Lo psicologo in un Centro Multidisciplinare del dolore svolge diverse mansioni: effettua innanzitutto una valutazione del dolore in tutti i suoi aspetti multidimensionali (Pain Assessment), considerando l’influenza del dolore sulla vita del paziente ed il ruolo delle componenti psicologiche nell’esordio, nel mantenimento e nella cronicizzazione della patologia dolorosa cronica.
Tale compito è intrinsecamente legato ad una valutazione psicodiagnostica, bagaglio classico dello psicologo clinico, che in questo caso, oltre alla presenza di comorbidità psicologiche o psichiatriche, deve indagare con attenzione il potenziale comportamento di abuso di sostanze e particolari costrutti psicosomatici (indicati dai diversi orientamenti psicologici come Amplificazione somatosensoriale, Stile attributivo, Comportamento abnorme di malattia, Alessitimia, significato psicodinamico del sintomo algico).
Anche se si tratta di una fase diagnostica, talvolta limitata al periodo del ricovero o della visita, a mio parere l’etica impone anche una presa in carico delle valenze affettive e della sofferenza psicologica del paziente che può risolversi in quel semplice intervento di consulenza psicologica, o nell’indicazione al paziente di intraprendere un percorso di psicoterapia e/o tecniche di rilassamento psicosomatiche.
Nel caso di intervento chirurgico, tanto più quando esso comporta l’inserimento di un dispositivo permanente, le principali linee guida dei trattamenti medici (American College of Occupational and Environmental Medicine, 2008; Colorado Division of Worker, Compensation, Chronic Pain Task Force, 2007; Work Loss Data Institute, 2008) raccomandano una valutazione psicologica prechirurgica (Presurgical Psychological Assessment), che dovrà fornire indicazioni rispetto alla capacità del paziente di beneficiare del trattamento medico-chirurgico e di valutarne gli esiti (vedi Tabella).
L’autovalutazione è un aspetto fondamentale soprattutto quando il paziente avrà a disposizione un dispositivo temporaneo per valutare l’efficacia prima dell’impianto definitivo, permettendo di ridurre i costi del sistema sanitario pubblico per interventi fallimentari, oltre ai costi di salute di chi si sottopone ad un impianto inefficace che dovrà poi essere rimosso.
La valutazione del rischio nei candidati di procedure invasive è comunque un processo di decisione molto complesso, una valutazione biopsicosociale che richiede la collaborazione di psicologo e medico. I fattori di rischio psicosociali per un debole risultato post-operatorio possono inoltre predire anche una bassa risposta ad altri trattamenti (Bruns & Disorbio, 2009), come ad esempio la terapia farmacologica o infiltrativa, diventando quindi per alcuni clinici uno strumento di indicazione e screening anche ambulatoriale. Secondo le ricerche riportate dalle linee guida, i fattori psicologici sembrano predire il risultato di trattamenti sia invasivi che non-invasivi con una percentuale di successo dell’ 80% o più.
La valutazione interdisciplinare dei pazienti candidati a intervento è attualmente una procedura convalidata e diversi studi confermano sia più efficace degli sforzi di un singolo professionista nel conseguire risultati positivi nella funzionalità e la qualità di vita dei pazienti, e durevoli nel tempo (Van Dorsten, 2006); ma, come spesso accade, i primi tentativi furono piuttosto goffi e non riscossero molto successo.
Alcuni studi sulla popolazione di pazienti con lombalgia cronica cercarono di correlare modalità di disegno della localizzazione del dolore con tratti patologici rilevati dai test psicometrici (in particolare dell’MMPI). Non vi furono conclusioni accettabili, in particolare per la povertà delle proprietà psicometriche (Brismar, Vucetic, Svensson, 1996).
Nacquero successivamente veri e propri modelli di valutazione psicologica prechirurgica. Block e colleghi identificarono tre gruppi di fattori di rischio (psicosociale, medico e “condizioni cliniche avverse”), offrendo un metodo di valutazione attraverso la sommazione dei fattori di rischio presenti, cui è applicato un algoritmo. Il sistema di attribuzione di punteggio può essere utilizzato nella pianificazione del trattamento ed è stato testato su un gruppo di pazienti che hanno affrontato l’ intervento spinale, con un successo dell’82% nella previsione (Block 1996; Block,Gatchel, Deardorff, & Guyer, 2003; Block et al., 2001, 2003 ).
Den Boer e colleghi effettuarono invece una revisione di tutti gli articoli sul rischio di scarsi risultati chirurgici, selezionando nove variabili: dolore, funzionamento, depressione, ansia, somatizzazione, coping passivo, insoddisfazione lavorativa, bassa educazione e lungo tempo a casa dal lavoro (Den Boer, Oostendorp, Beems, Munneke, Oerlemans et al., 2006).
Per quanto riguarda specificamente la Valutazione Psicologica Pre-chirugica per la Spinal Cord Stimulation, sono stati selezionati specifici criteri di rischio che prestano più attenzione alla problematica della psicopatologia grave, ma che risultano meno “forti” dal punto di vista della ricerca se comparati agli approcci empirici di Den Boer e Block (Beltrutti et al., 2004; Doleys & Olsen, 1997b; Nelson e t al., 1996; Williams et al., 2003).
Nel 2004, la European Federation of International Association for the Study of Pain ha presentato un consensus document sui criteri di esclusione per la SCS, adottando il metodo elaborato da Beltrutti et al., (2004): psicosi, grave depressione, abuso di droghe/alcool o comportamento di dipendenza da droghe, mancanza di sostegno sociale, conoscenza insufficiente della terapia, bassa compliance terapeutica.
La debolezza di questo e di altri approcci alla selezione dei pazienti per la SCS, come si diceva, è che manca di un metodo di totalizzazione del punteggio e di riferimenti normativi (una delle forze invece del modello di Block), lasciando la definitiva stima del rischio interamente al giudizio clinico, significativo dal punto di vista applicativo, soprattutto considerato che la presenza di un fattore di esclusione non dovrebbe in sé stesso essere sufficiente ad escludere il paziente dal trattamento proposto (Bruns, Disorbio, 2009) e dovrebbe piuttosto allertare il professionista all’approfondimento.
I fattori psicologici si sono dimostrati importanti nel considerare i pazienti adatti alla SCS, ma non c’è consenso su quali caratteristiche psicologiche o test somministrare.
Basti pensare che una recente review della letteratura scientifica sulle caratteristiche psicologiche correlate all’efficacia della SCS nel dolore cronico identifica solo 9 articoli, dai quali emerge che l’MMPI è lo strumento più utilizzato, preferito ai questionari ed alle interviste semi-strutturate (strumento però di lunghissima somministrazione).
La depressione, di cui soffre la maggior parte dei pazienti con dolore cronico, è stata identificata come un fattore che riduce l’efficacia, ed in alcuni studi i pazienti depressi sono stati aprioristicamente esclusi (mentre nel modello di Beltrutti, rappresenta un criterio di esclusione la sola depressione grave).
Dulcis in fundo, la mania è indicata in alcuni studi come un fattore predittivo di successo (sicuro, se si riesce a evitare la fase depressiva ciclica e a proteggere il paziente dai gravi rischi per se e per gli altri…!) (Sparkes et al. 2010).
Una possibile alternativa è quella di considerare la condizione depressiva non un criterio di esclusione ma una caratteristica psicologica che dovrebbe essere misurata e monitorata nel paziente che si sottopone a SCS così come avviene per il dolore, come proponiamo nel seguente caso clinico.
Vignetta clinica
La signora che si presenta al nostro Centro Multidisciplinare del Dolore (che chiamerò Gilda), ha 64 anni e soffre di Radicolite S1 e L4 a sinistra, con dolore incrementato a seguito di intervento circa quattro anni prima. Al momento della visita, l’algologo rileva che la terapia fisica rieducativa non da beneficio e si appunta nell’anamnesi una depressione grave che ha richiesto alcuni ricoveri, l’ultimo circa un anno prima, dimessa con l’attuale terapia farmacologica.
Il dolore da carico è di intensità forte e persistente e se cammina per circa un’ora ne risente nei due giorni successivi. Viene effettuato un intervento con catetere di Pasha e peridurolisi con una buona risposta terapeutica, un aumento della capacità di movimento e periodi di assenza di dolore.
Viene programmata la SCS e l’algologo mi richiede una valutazione psicologica con lo specifico quesito di indagare controindicazioni al trattamento.
La domanda, nascosta nel quesito formale, penso che sia: “la patologia depressiva rischia di invalidare la valutazione obiettiva dell’elettrodo di prova? ed influenza forse anche in modo determinante la sintomatologia algica?
La valutazione psicologica prechirurgica viene effettuata in due tempi: vedo la paziente prima dell’intervento e quasi al termine del periodo di prova, riportando infine le mie considerazioni in una relazione scritta:
“Ho visitato la signora Gilda (…) portatrice attualmente di un elettrodo di prova. La signora definisce il dolore come crampiforme, riconoscendone oltre agli aspetti percettivi anche quelli affettivi e l’effetto parzialmente invalidante sulla qualità di vita; alla scala numerica di intensità (dove 0 equivale a nessun dolore e 10 al peggior dolore immaginabile) il dolore riportato è di 4 a riposo ed 8 al movimento, quindi sensibilmente diminuito rispetto al primo ricovero (…) (NRS 10-10) come conferma anche la scala verbale descrittiva del QUID, per cui il dolore va da fortissimo (nel primo contatto con l’algologo), forte (prima dell’impianto di prova) ed attualmente è percepito come moderato. La signora ha accettato positivamente l’elettrodo ed appare in grado di utilizzarlo in modo autonomo. All’anamnesi risulta un episodio depressivo maggiore che ha reso necessario il ricovero: attualmente l’umore è nella norma, la signora afferma di avere superato il difficile momento ed appare possedere “gli strumenti” per far fronte ad una eventuale ricaduta (ricorrere allo psichiatra di sua fiducia in caso di bisogno, capacità di chiedere aiuto ai propri familiari e loro disponibilità, rapporto di fiducia con l’algologo). Da un punto di vista psicologico non sussistono dunque controindicazioni ad un impianto definitivo.”
Al follow up ad un mese dall’impianto la signora Gilda ci riporta un miglioramento del 50%, iniziando a ridurre la terapia farmacologica. A due mesi la riduzione dei farmaci analgesici si è stabilizzata, e la notte o durante il riposo diurno ella spegne lo stimolatore perché non ne necessita (condizione utile anche per ottimizzarne il consumo).
Ad un anno dall’intervento, per la visita di controllo, l’algologo rileva un buon miglioramento, con solo un lieve dolore residuo che si fa sentire durante le pulizie domestiche; la signora Gilda mantiene lo stimolatore acceso da mattina a sera e lo spegne durante la notte. In alcune giornate si dimentica di riaccenderlo perché sente di stare bene.
Ciò che questo caso clinico ci ha insegnato è che per quanto possano essere utili le categorie diagnostiche, esse non possono sostituire il giudizio clinico che si ottiene dall’incontro con il paziente: escludendo la signora Gilda dalla possibilità dell’impianto per la presenza di depressione grave in anamnesi – cosa che tra l’altro è chiaramente indicata come errata dalle linee guida, secondo cui la presenza di un criterio di esclusione non deve comportare automaticamente l’esclusione dal trattamento – avremmo impedito a noi un trattamento di successo, ma soprattutto alla paziente di liberarsi da un dolore che influenzava in modo determinante la sua qualità di vita, probabilmente anche incidendo sul suo umore.
Valutazione psicologica prechirurgica nella SCS: obiettivi:
• Identificazione di fattori di esclusione dal trattamento (Beltrutti, 2004) e considerazioni sulla superabilità degli stessi,
• Valutazione della motivazione all’intervento,
• Valutazione della tendenza alla catastrofizzazione,
• Identificazione delle aspettative irrealistiche di sollievo dal dolore o di recupero funzionale e/o fantasie e credenze inverosimili,
• Pianificazione di eventuale trattamento psicologico,
• Definizione insieme al paziente di alcuni riferimenti nella propria vita quotidiana che lo aiutino a valutare l’efficacia o meno dell’impianto in caso esso preveda un periodo di prova,
• Miglioramento della comunicazione tra equipe e paziente (alleanza terapeutica) attraverso l’individuazione di dubbi o errate informazioni.
