Dott. S. Martini
Medico Chirurgo
Dott. C. Calboli
Medico di Medicina Generale,
Nucleo di Cure Primarie Bertinoro (FC)
Caso clinico
Uomo di 72 anni, coltivatore diretto, a causa dell’ultima nevicata decide di arrampicarsi sopra il tetto di uno dei suoi ricoveri agricoli per alleggerirlo dal peso della neve caduta. Purtroppo il carico eccessivo lo fa precipitare da un’altezza di circa 3-4 metri. Dopo la caduta riesce tuttavia ad allontanarsi dal luogo dell’incidente e avvisare i soccorsi. Giunto al Dipartimento di Emergenza-Urgenza della zona con violento dolore al rachide, viene sottoposto ad esami ematochimici, radiogra e rachide in toto, bacino ed ecogra a addome completo. In anamnesi il paziente presenta cardiopatia ipertensiva in trattamento farmacologico, DMII trattato con ipoglicemizzanti orali, glaucoma, asportazione di ghiandole salivari e parotide per neoformazione, ernie inguinali, litiasi renale e pregressa frattura del soma di L1. Gli accertamenti laboratoristici non riscontrano particolari anomalie, mentre i radiogrammi evidenziano fratture vertebrali e costali multiple che si associano all’ecografia modico versamento periaortico. Si decide pertanto di approfondire il quadro clinico con esecuzione di TAC cervico-dorso-lombare, bacino, torace, encefalo, addome superiore e inferiore con il seguente esito: distacco somatomarginale antero-superiore del soma di C6. Non apprezzabili lesioni traumatiche a carico dei parenchimi polmonari con aree distelettasieche segmen- tarie a carico della regione declive del lobo di dx. Non versamento pleurico. Non evidenza di di PNX. Non versamento intraperitoneale. Frattura del soma di D9-D10-L4. Frattura dello spigolo somatico antero-inferiore di D2.
Frattura dei processi spinosi e trasversi di L2-L3-L4. Frattura costale composta sull’a- scella media sx dal 3° al 9° elemento e dall’8° all’11° a dx.
Viene instaurata nel frattempo una terapia a base di FANS per sedare temporaneamente il dolore ora irradiato lungo tutto il rachide, in particolare alla regione cervico-toracica. A seguito del referto TC viene inviato ad una consulenza neurochirurgica che consiglia collare modello Schanz per un mese e busto Camp 35 per 40 giorni.
Il paziente viene dimesso in 5° giornata con diagnosi di: trauma da precipitazione con fratture costali e vertebrali multiple, minimo ematoma periaortico; discreto control- lo del dolore alla dimissione.
Terapia alla dimissione: Glimepiride 2mg 1 cpr, pantoprazolo 20mg 1 cpr, Betametasone 4mg 1 per 5 gg, paracetamolo 500mg 1 cpr x 3, Fentanil TTS 25mcg/h 1 cer/72 ore, Diclofenac 1 al bisogno, CardioASA 1 cpr/die.
Dopo 10 giorni dalla dimissione, il medico di MG si reca in visita domiciliare. Il paziente presenta uno scarso controllo dolore a causa di una lombosciatalgia sx ingravescente associata a disestesie che gli impediscono di riposare e di mantenere la posizione eretta anche per un breve periodo. L’uomo interrogato riferisce che il dolore, subito dopo l’impatto e nei giorni successivi, si presentava come un “mattone lungo tutta la schiena”. Ora quel tipo di dolore è quasi scomparso ma “sono iniziate come delle scosse” irradiate lateralmente lungo l’arto inferiore sx no alla caviglia associato ad un dolore a fascia al rachide lombare. Si esegue pertanto una visita da cui emerge: importante dolore lombare a barra alla esso-estensione del rachide, Lasegue e Wassermann positivi a 30° a sx, anche libere, Mingazzini positivo a sx, Valleix vivaci a sx, ROT ridotti a sx, normorea- genti a dx, lieve ipoestesia al quadricipite a sx, dolore violento alla palpazione delle spinose L3-L4-L5.
Il MMG decide alla luce della sintomatologia dolorosa di modi care come segue la terapia antalgica: Fentanil TTS 25 mcg/h 1cer/48h, clodronato 200mg 1 die per 5gg poi 1 la settimana per 4 settimane, tachidol bust 1 bust x 3 volte/die, gabapentin 300mg 1 cpr la sera per 5gg poi 1+1 per 5gg poi 1+1+1, Fragmin 5000 UI no a mobilizzazione, X-Prep sciroppo 2 misurini la sera.
Dopo circa 1 mese dalla dimissione viene rivisto presso l’ambulatorio di traumatologia spinale. Il dolore sciatico risulta nettamente ridotto, 4-5 su scala numerica NRS. Lo specialista ortopedico decide pertanto di sospendere l’assunzione di Fentanil TTS e di Tachidol e di sostituirli con Etoricoxib 120mg 1 cpr per 10gg. A distanza di 4 giorni il paziente chiama allarmato il MMG per avvisarlo della comparsa di feci nere e violenti episodi di gastralgia. All’esplorazione rettale si evidenziano infatti feci picee da melena. Il medico sospende, quindi, l’assunzione di FANS e lo sostituisce con tramadolo gtt, raddoppia l’assunzione di inibitore di pompa e associa sucralfato; in attesa di EGDS urgente ed emocromo.
Dopo qualche giorno gli episodi di gastralgia sono cessati, il dolore sciatico si è ulteriormente ridotto e il paziente è in grado di deambulare in modo autonomo.
L’EGDS eseguita in regime di urgenza evidenzia: stato di congestione gastroduodenale con erosioni multiple nelle suddette sedi, non segni di sanguinamento acuto in atto. Emocromo nella norma. All’rx di controllo sui evidenziano: esiti di distacco dell’angolo antero-superiore del soma di C6 con avvallamento della limitante somatica superiore e tendenza alla cuneizzazione del soma.
Si confermano crollo somatico di L4-L1 radiologicamente invariati. Il paziente dimostra profonda riconoscenza per aver ridotto quasi completamente un dolore che gli impediva di compiere anche i più piccoli atti quotidiani e per avergli permesso di poter riprendere gradualmente qualche attività agricola.
L’algologo risponde
Ringrazio il collega per aver fornito un inte- ressante caso clinico per qualche importante spunto di ri essione algologica.
Innanzitutto cerchiamo di analizzare quali tipologie di dolore si sono presentate durante il decorso clinico della patologia fratturativa; in seguito analizzeremo la terapia farmacologica. La sintomatologia insorta al momento della caduta è causata dalla stimolazione dei nocicettori a livello del periostio, quindi si tratta di un dolore nocicettivo. Infatti l’interruzione periostale per fratture o microfratture stimola i nocicettori qui localizzati in alte concentrazioni. Tuttavia è importante ricordare che il dolore os- seo non proviene solo dalle strutture periosta- li: infatti, al contrario di quello che si pensava no a qualche anno fa, alcuni studi hanno di- mostrato come anche i nervi, oltre ai vasi sanguigni, penetrino all’interno della spongiosa e della compatta a creare un intrico nervoso sensitivo.
Riassumendo, l’osso causa dolore quando sono stimolati meccanicamente o danneggiati il periostio, la compatta, la spongiosa o il midollo.
Nella spongiosa o nel canale midollare si causa dolore, ad esempio, quando vi è un incremento della pressione, come nel caso di ematomi, osteomielite, processi necrotici o tumorali. Generalmente questo tipo di dolore si presenta ben localizzabile dal paziente e spesso non ha proiezioni, in altri termini rimane con nato nel territorio dell’osso affetto, presen- ta carattere gravitativo e peggiora con la mobilizzazione. Questo emerge dalla descrizione che il paziente stesso ci fornisce del suo dolore (mattone lungo tutta la schiena).
Un secondo tipo di dolore che si accompagna a quello periostale è quello muscolare e legamentoso che con molta probabilità ha interessato il rachide durante la caduta.
Questo tipo di dolore è sempre di tipo nocicettivo con componente in ammatoria e potrà essere sia primario, se la lesione algogena è all’interno del tessuto muscolare e tendineo (plausibile visto la natura traumatica del mec- canismo d’azione) ma anche secondario con provenienza dal dolore osseo, sia di tipo riflesso (contrattura spastica antalgica) che di tipo riferito (per il noto meccanismo di convergenza dell’innervazione delle strutture più profon- de su quelle più super ciali).
Dopo circa 10 giorni il dolore cambia le sue caratteristiche o meglio cambia la lesione algogena. Infatti, se precedentemente era generato dal periostio o strutture muscolari, ora la componente sciatalgica è generata dall’inte- ressamento di una o più radici nervose. Molto probabilmente, alla luce della sintomatologia riferita e dell’esame obiettivo, il territorio interessato è quello di L3-L4; infatti troviamo riscontro alla RMN che ci mostra frattura di processi trasversi di L2-L3-L4.
Tali fratture, infatti, possono aver creato un dolore radicolare per stretta vicinanza anatomica con l’emergenza del plesso lombare dai forami di coniugazione. Questo tipo di dolore deriva da strutture nervose ma rappresenta comunque una variante di dolore nocicettivo. Risulta causato dalla stimolazione dei nocicettori a livello delle strutture nervose stesse, in altri termini dall’innervazione intrinseca del nervo. Viene classificato come dolore tissutale profondo che origina da strutture nervose o nerve trunk pain, è fisiologico e non è causato da una lesione di fibra.
Passiamo ora all’analisi della terapia farmacologica; l’analisi patogenetica e gli aspetti cronologici e qualitativi del dolore sono la premessa fondamentale all’impostazione razionale della terapia; in questo caso si parla, nella prima fase, di dolore nocicettivo somatico profondo (muscolare ed osseo) con componente incident.
Quindi la scelta dovrebbe cadere sui FANS/ paracetamolo ed oppioidi deboli (o forti a basso dosaggio) dal punto di vista farmacodinamico e di farmaci a rapido assorbimento con picchi ematici nelle ore in cui il carico e il mo- vimento è maggiore, dal punto vista cinetico. Inoltre, andrebbe tenuta presente la terapia di base del paziente che in questo caso assume già in cronico un antin ammatorio a scopo antiaggregante: pertanto il rischio di iatrogenicità è sicuramente maggiore per una terapia esclusiva di FANS ed anche per questo motivo sarebbe opportuno utilizzare oppioidi per ridurne il dosaggio.
Nel caso esaminato, alla dimissione il paziente riceve una dose di antidolori ci adeguata a controllare il dolore; probabilmente la scelta di usare un fentanil TTS è stata compiuta per non aggiungere altri farmaci oltre alla terapia di base, anche se le indicazioni consigliano l’utilizzo di farmaci a rilascio transdermico nei casi in cui la via orale sia preclusa; inoltre la scelta di farmaci a rilascio trans dermico non ricalca il pro lo temporale di un dolore a componente incident: utilizzare oppioidi come il tramadolo o l’ossicodone IR 3 volte die associata ad un dosaggio pieno di paracetamolo (3 gr./die) avrebbe avuto sicuramente un impatto minore sulla iatrogenicità e migliore sull’efficacia.
La scelta di potenziare la terapia aggiungendo Clodronato si è dimostrata efficace nel migliorare il quadro clinico. In particolare i bifosfonati in corso di fratture ossee sembrano svolgere un’azione antinocicettiva sia centrale che periferica non correlata ai recettori degli oppioidi. L’azione analgesica risulta essere molto rapida nel caso di alcuni bifosfonati (pamidronato e clodronato); al contrario, in altri l’effetto analgesico si esplica solo dopo somministrazioni ripetute.
Inoltre l’utilizzo del clodronato risulta essere ulteriormente giustficato dal documentato aumento di deposizione di matrice e quindi di accelerazione nella formazione del callo osseo stimolando gli osteoblasti e inibendo gli oste-oclasti.
Non chiara risulta la scelta di associare da subito il betametasone che sicuramente avrà un effetto anti ogistico potente, ma essendo già presente cardioaspirina paracetamolo e diclofenac (che essendo al bisogno, non risulta chiaro quante somministrazioni die il paziente effettuerà…) aumenterà il rischio gastrolesivo e potrà tardare il consolidamento della frattura. Forse avrebbe avuto più senso nella comparsa della sindrome radicolare in cui il cortisone è sicuramente una scelta da valutare, dato il potere oltre che anti ogistico anche antiedemigeno interstiziale e stabilizzante di membrana, che nel “nerve trunk pain” acquista valenza patogenetica.
La scelta poi di associare il gabapentin (farmaco con indicazione stretta nel dolore neuropatico e siopatologicamente corretta, ma per ora off-label, nella sensibilizzazione centrale del dolore nocicettivo), in questo caso particolare può avere senso alla luce della semeiotica che vede una blanda ipoestesia ed una riduzione dei ROT, anche se sicuramente di dolore neuropatico non si poteva parlare; il nerve trunk pain, infatti può creare degli effetti di disfun- zione nervosa reversibile, che possono simulare il dolore neuropatico (neuraprassia sensitiva e meccanismi ri essi di riduzione del tono mu- scolare di alcuni gruppi muscolari).
In questi casi una precoce terapia con farmaci che riducono l’amplificazione centrale può avere un ruolo, in attesa che un follow-up stretto escluda o confermi il viraggio in dolore neuropatico probabile (secondo il grading IASP). L’ultima valutazione riguarda la somministrazione da parte dello specialista di un inibitore COX-2 ad elevato dosaggio dopo circa un mese in cui sono stati usati fans e cortisonici: è da ricordarsi che l’emorragia gastroduodenale rappresenta una complicanza importante delle terapie con FANS specie se associate ad ASA come antiaggregante.
Infine da non dimenticare un’adeguata copertura con lassativi per prevenire episodi di stipsi da oppioidi o la scelta di formulazioni di ossicodone + naloxone che la riducono drasticamente.