Potenzialità della mindfulness nell’attenuazione del dolore indipendentemente dalle convinzioni e aspettative

Dott. Stefano Poletti
Dottorando presso Dipartimento FISPPA,
Università di Padova

PAROLE CHIAVE
fMRI, meditazione mindfulness, dolore, placebo, psicofisica

Sintesi dell’articolo pubblicato sul Journal of Neuroscience (November 18, 2015 • 35): “Mindfulness meditation-based pain relief employs different neural mechanisms than placebo and sham mindfulness meditation-induced analgesia”
Fadel Zeidan, Nichole M. Emerson, Suzan R. Farris, Jenna N. Ray, Youngkyoo Jung, John G. McHaffie, and Robert C. Coghill

L’esperienza soggettiva del dolore è costruita e modulata da interazioni complesse e multidimensionali tra fattori sensoriali, affettivi, cognitivi che ne rendono il trattamento sia difficile che costoso.

La mindfulness, una pratica sviluppata alla fine degli anni settanta negli Stati Uniti sulla base degli insegnamenti del buddismo Zen, è nota per ridurre significativamente il dolore in pazienti di diverso genere, sviluppando una consapevolezza non giudicante degli eventi sia sensoriali che cognitivi (Kabat-Zinn et al. 1985).

Tuttavia, fino a questo studio, non vi era evidenza se i meccanismi di sollievo dal dolore mediati dalla mindfulness fossero gli stessi mediati dalle condizioni relative al placebo (prevalentemente contesto psicosociale e convinzioni).

Nonostante l’abbondante diffusione negli ultimi decenni, l’introduzione sperimentale di trial clinici basati sulla mindfulness vede diverse limitazioni legate alla scarsa riproducibilità dei risultati e alla molteplicità di meccanismi d’azione sottostanti. La mindfulness potrebbe ridurre il dolore attraverso gli stessi processi che mediano l’analgesia associata a somministrazione di placebo, ossia attraverso effetti di condizionamento, oppure essere in gran parte legata a fattori aspecifici legati al contesto psicosociale e alle relazioni in esso trattenute, alle pratiche corporee e agli aspetti relazionali con il gruppo e la figura del trainer. La ricerca offre quindi un prezioso contributo nel meglio definire in che misura e attraverso quali sistemi di mediazione-moderazione la meditazione possa interagire con i diversi  tipi di dolore associati a molte patologie croniche.

Considerati gli effetti significativi dei contesti psicosociali sull’esperienza soggettiva del dolore, è importante determinare se gli effetti analgesici della meditazione sono associati con le componenti non specifiche (postura, respirazione, convinzioni, caratteristiche del setting) relative al semplice prendere parte ad un intervento basato sulla meditazione. Per questo motivo i ricercatori del Wake Forest Baptist Medical Center guidato da Fadel Zeidan hanno comparato l’effettiva meditazione basata sulla mindfulness con una tecnica di mindfulness apparente (“sham”) validata da Zeidan et al. (2010). In questa versione alternativa è assente l’istruzione, esplicita invece nella mindfulness autentica, dell’osservare eventi sensoriali come il respiro e le sensazioni del corpo, così come i pensieri e le emozioni, in modo non giudicante. Anche se i processi comportamentali e neurali associati a quest’ultima tecnica non sono stati ancora oggetto di ricerche approfondite, era ipotizzabile che riducesse il dolore coinvolgendo processi simili a quelli relativi all’analgesia da placebo (corteccia prefrontale dorsolaterale, Wager and Atlas, 2015) e da rilassamento (ridotta respirazione, Beary and Benson, 1974). L’uso comparativo del placebo nella valutazione sperimentale dell’efficienza di interventi comportamentali è frequente, e lo studio ne ha confrontato il meccanismo d’azione analgesico rispetto a quello associato ad una tecnica comportamentale, la mindfulness, riscontrando un’efficacia maggiore in quest’ultima. Attraverso correlati neurali differenti, infatti, la mindfulness ha prodotto un maggiore sollievo dal dolore rispetto al placebo e alla mindfulness apparente. Le regioni cerebrali attivate nell’analgesia associata a pratica di mindfulness (prevalentemente le cortecce orbitofrontali –OFC- e cingolata) sono implicate in processi di ordine superiore. L’analgesia associata al placebo invece è risultata associata alla diminuita attivazione di regioni cerebrali legate all’elaborazione del dolore. Questo contraddistingue l’applicazione della mindfulness nel trattamento del dolore, potendosi aggiungere come pratica medica complementare agli interventi convenzionali basati su alterazioni fisiologiche differenti. Mentre ipnosi, agopuntura, e anche la somministrazione di un placebo, possono ridurre il dolore comportando la produzione naturale di oppioidi endogeni, la mindfulness può produrre analgesia senza tale mediazione biochimica. Tenere conto di questa distinzione nel meccanismo psicofisiologico potrebbe essere di grande aiuto nel trattamento terapeutico del dolore cronico, in particolare per pazienti che hanno sviluppato tolleranza agli oppiacei. La dimostrata specificità della meditazione mindfulness nella riduzione del dolore, indipendente dalla produzione endogena di oppioidi, apre rilevanti interrogativi per l’applicazione clinica nel dolore cronico, offrendo un’alternativa valida alle terapie non basate o mediate dagli oppioidi.

La struttura della ricerca

Per indagare l’interazione tra la mindfulness e il dolore, lo studio si è avvalso della misura psicofisica del dolore e del neuroimaging utilizzando diverse condizioni sperimentali e di controllo. Per determinare se i meccanismi analgesici fossero gli stessi, gli autori hanno assegnato casualmente 75 volontari in buona salute e senza alcuna familiarità con pratiche meditative a tre condizioni terapeutiche:

  • meditazione mindfulness;
  • meditazione mindfulness apparente;
  • applicazione di una crema cutanea placebo.

Infine è stato costituito un gruppo di controllo attivo consistente nel solo ascolto di un audiolibro già utilizzato in altri studi come controllo (Cropley et al 2007; Ussher et al 2009).

A causa dei training di meditazione e del condizionamento associato a placebo, non è stato possibile operare l’esperimento in doppio cieco. Tuttavia, mentre i partecipanti assegnati all’ascolto di libro e all’applicazione della crema placebo erano evidentemente consapevoli del proprio gruppo di assegnazione, i partecipanti al gruppo di mindfulness effettiva ed apparente erano ciechi al gruppo di assegnazione, non potendo distinguere tra le due condizioni per mancanza di esperienze pregresse con queste pratiche. Tutti i partecipanti durante l’esperimento hanno attribuito un punteggio alla percezione del dolore in risposta ad un riscaldamento cutaneo topico fino a 49 gradi centigradi molto localizzato attraverso una sonda termica. Ai gruppi sperimentali veniva richiesto di esercitare le pratiche di meditazione apprese sia durante l’applicazione del riscaldamento topico che durante le analisi anatomiche morfologiche (risonanza magnetica). Al gruppo di controllo veniva semplicemente richiesto di rimanere immobili e di chiudere gli occhi.

Risultati della risposta psicofisica al dolore

Rispetto al controllo tutti i gruppi sperimentali hanno dimostrato una riduzione significativa (p<0.05) dell’intensità e della spiacevolezza del dolore. Come riportato nella figura sotto, la mindfulness ha ridotto con significatività maggiore rispetto al gruppo di controllo (ossia i partecipanti che avevano semplicemente ascoltato l’audiolibro) sia l’intensità che la spiacevolezza del dolore (p<0.04). Non solo, in modo significativo la mindfulness ha ridotto l’intensità e la spiacevolezza del dolore sia rispetto alla crema placebo che alla mindfulness apparente (p<0.05).

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Rispetto all’imaging cerebrale basato sulle zone maggiormente irrorate di sangue e quindi in maggiore attivazione metabolica, la pratica della mindfulness si è associata ad una maggiore attivazione delle aree deputate alla modulazione del dolore (orbitofrontale, cingolato anteriore subgenuale, corteccia insulare anteriore).
L’analgesia indotta dal placebo invece era associata all’attivazione della corteccia prefrontale dorsolaterale e alla minore attivazione delle aree deputate all’elaborazione sensoriale (corteccia somatosensoriale secondaria, SII).

L’analgesia associata a mindfulness apparente infine non era associata ad alcuna attività neurale, ma alla riduzione della frequenza del respiro.

Risultati nell’imaging cerebrale

Coerentemente con altre ricerche, il placebo ha prodotto una maggiore attivazione della corteccia cingolata anteriore (ACC) e della corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) rispetto alla condizione pre-intervento. Nella condizione placebo l’analisi della regressione ha rivelato che i partecipanti con maggiore riduzione dell’intensità del dolore erano associati con maggiori riduzioni dell’attivazione delle regioni della corteccia somatosensoriale secondaria (SII) e dell’opercolo parietale controlaterali alla stimolazioni.

Il principale effetto della mindfulness apparente o simulata è stato simile ai principali effetti della meditazione basata sulla mindfulness (Fig. 6).

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Figura 6

Le analisi congiunte tra le due condizioni hanno confermato un’attivazione cerebrale significativamente sovrapposta con la meditazione mindfulness includendo le cortecce bilaterali dell’insula anteriore, il putamen, il globo pallido, l’ACC, la corteccia somatosensoriale primaria (SI) e la minore attivazione delle regioni normalmente associate alla default mode network (la corteccia cingolata posteriore e la corteccia mediana prefrontale –mPFC- Fig. 6). Rispetto a questi pattern di attivazione sovrapposti, la simulazione di mindfulness ha comportato maggiore attivazione nel talamo, nella sostanza grigia periacqueduttale (PAG), nella DLPFC bilaterale e nel cervelletto, rispetto alla meditazione basata sulla mindfulness. Al contrario, la pratica di mindfulness vede maggiore attivazione della corteccia cingolata posteriore (PCC) e del globo pallido destro rispetto alla tecnica di mindfulness simulata.

Come nella condizione placebo alcune differenze tra la mindfulness autentica e quella simulata erano relative ad una maggiore riduzione nell’attivazione di una delle due condizioni rispetto all’altra (Fig. 6).

La varianza tra l’attività cerebrale associata alle riduzioni del dolore ha dimostrato un legame tra le maggiori riduzioni nella spiacevolezza del dolore e una maggiore attivazione del giro controlaterale frontale inferiore e dell’opercolo frontale (Fig. 7A). Durante la stimolazione termica nociva, il placebo ha prodotto maggiore attivazione delle aree cerebrali implicate nell’analgesia tipicamente associata a placebo, comprensiva delle ACC e DLPFC. Il condizionamento legato alla crema placebo invece ha attenuato significativamente l’attivazione legata al dolore nell’area bilaterale dell’insula posteriore, nella corteccia somatosensoriale secondaria e nell’opercolo frontale controlaterale, rispetto alle altre condizioni (Fig. 7B). La mindfulness simulata ha prodotto maggiore attivazione del talamo, del putamen sinistro, dell’area motoria supplementare (SMA), PCC e SI, rispetto a prima dell’intervento con stimolazione termica nociva. Inoltre è risultata maggiore la disattivazione dell’ACC, mPFC e del giro frontale mediale (Fig. 7C).  L’analisi della regressione non ha riportato correlazioni significative tra la pratica di mindfulness fittizia e punteggi di intensità/spiacevolezza del dolore e nell’attivazione cerebrale (Fig. 7C). Tuttavia mentre l’analgesia dovuta a mindfulness fittizia è associata con riduzioni della frequenza del respiro  (p<0.040), così come in qualsiasi tecnica di rilassamento, la mindfulness autentica non lo è. Al contrario, l’analgesia associata alla mindfulness era associata a maggiore attivazione nelle regioni cerebrali di ordine superiore (OFC, ACC subgenuale, insula; Fig. 7A) senza relazioni significative (p= 0.426) con i cambiamenti nella respirazione.

Conclusione

I risultati complessivamente fanno emergere una significativa efficacia della mindfulness nel produrre sollievo dal dolore rispetto ad altri training cognitivi in cui la rivalutazione (reappraisal) non giudicante e accettante tipica della meditazione basata sulla mindfulness non è presente.

Questo risultato dovrebbe incoraggiare l’applicazione della mindfulness come terapia complementare nell’attenuazione del dolore nelle sue varie forme.

Lo studio ha dimostrato per la prima volta la distinzione tra i meccanismi implicati nell’analgesia associata alla mindfulness e quella associata a placebo nel trattamento del dolore. Il periodo di esercizio dedicato alla pratica di mindfulness ha limitato significativamente la percezione di un dolore generato sperimentalmente, aggiungendo evidenza all’ampia letteratura tesa a dimostrare l’estrema specificità funzionale relativa alla riduzione del dolore mediata dalla meditazione.

Il risultato è particolarmente significativo per offrire a tutti i pazienti che hanno sviluppato tolleranza a farmaci oppioidi un modo per affrontare il dolore cronico senza sviluppare una dipendenza. Inoltre sarebbe auspicabile l’utilizzo complementare della meditazione in associazione alle terapie tradizionali per migliorare l’outcome a breve e a lungo termine dei pazienti affetti da dolore cronico, evitando il più possibile gli effetti collaterali associati alle terapie con farmaci oppioidi e garantendo il sollievo auspicabile.