Dott. Marco La Grua
Unità Operativa di Medicina del Dolore, Ospedale Privato S. M. Maddalena (Occhiobello, RO)
Centro Oncologico Fiorentino, Sesto Fiorentino (FI)
Dott. Marco Berardinelli
Centro Oncologico Fiorentino, Sesto Fiorentino (FI)
estratto dalla Rivista “Medicina del Dolore”, Luglio 2012
La lotta al dolore ed alla sofferenza dei pazienti affetti da malattia neoplastica accomuna giornalmente medici specialisti e generalisti; spesso la nostra azione è clinicamente efficace e riesce a dare sollievo ai pazienti, altre volte la realtà frustrante è quella di non riuscire a controllare adeguatamente il dolore.
Questi fallimenti ci devono spingere a valutare costantemente la nostra azione, migliorare e perfezionare le nostre conoscenze; nello specifico, le basi di quanto facciamo sono per buona parte rappresentate dalle Guidelines della World Health Organization sul trattamento del dolore nel paziente oncologico. La pubblicazione nel 1986 di queste linee guida e della scala analgesica nacque dall’evidenza di come poco fosse trattato il dolore causato dal cancro sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli avanzati. Nel 1996, dieci anni dopo, la WHO pubblicò una seconda versione della monografia, aggiungendo nuovi farmaci ai gradini ma sostanzialmente senza modificare la sostanza delle guidelines. Attualmente perciò l’impostazione di base è mantenuta da 23 anni, un tempo molto lungo in medicina. Anche una più recente revisione (2005) non ha di fatto modificato l’impostazione della scala analgesica.
Recenti dati WHO suggeriscono che la pubblicazione delle guidelines abbia prodotto un evidente incremento del consumo di oppioidi in molte nazioni ed abbia perciò raggiunto uno degli obiettivi principali che erano stati prefissati; nonostante questo successo non sono però mancate critiche riguardo alla efficacia di tale impostazione.
Già nel 1995 una review apparsa su JAMA aveva evidenziato come gli studi di validazione della scala analgesica fossero in buona parte osservazionali, spesso retrospettivi e per la maggior parte condotti su un numero esiguo di pazienti, con limitati follow-up e alte percentuali di drop-out. Tutto ciò è stato confermato a distanza di 11 anni da una seconda review, (pubblicata su Supportive Care in Cancer, 2006). I lavori citati in quest’ultima riportavano una percentuale oscillante fra il 45 ed il 100% di pazienti con “adeguata analgesia” mentre nella precedente review di Jadad (JAMA, 1995), tali percentuali variavano fra il 69 ed 100%, una forbice comunque molto ampia.
La conseguenza è la mancanza di forti evidenze a supporto delle guidelines della WHO; come esempio possiamo citare le recenti “Scottish Guidelines for Control of Pain in Adults with Cancer”, pubblicate nel Novembre 2008 e che, pur incoraggiando fortemente l’applicazione delle scala analgesica WHO, classificano quasi tutti i principi fondamentali della stessa come raccomandazione di tipo D (livello di evidenza 3-4). Le stesse pratiche di “opioid rotation/switching”, cioè la rotazione della via di somministrazione o il cambiamento del tipo di oppioide utilizzato e che oggi vengono suggerite in presenza di dolori refrattari ad alti dosaggi di oppioidi o quando la terapia oppioide abbia perso efficacia dopo un iniziale buon risultato, sono in realtà basate su studi non controllati, osservazionali, case series e su reports aneddotici, secondo quanto affermato anche dalla Cochrane Collaboration.
Il problema della mancanza di evidenze è così consistente che la stessa Cochrane Collaboration ha pubblicato una review intitolata “The drama of cancer pain: when the research abandons patients and reason”(6), evidenziando la mancanza assoluta di studi RCT a supporto di molte pratiche nel trattamento del dolore nel paziente oncologico.
Un’altra critica riguardo alla scala a tre gradini della WHO è che il trattamento suggerito è indipendente dalla diagnosi e dalla ricerca etiopatogenetica della causa del dolore; questo porta a trattare sempre il dolore impostando un trattamento farmacologico “palliativo” anche in quei casi in cui sarebbero disponibili terapie causali e/o risolutive. Un esempio può essere quello dei crolli vertebrali metastatici, dove il dolore, che ha caratteristiche incidenti, non può essere adeguatamente controllato neppure con alte dosi di analgesici e che invece potrebbe essere più efficacemente trattato attraverso una vertebro- o cifo-plastica (laddove ovviamente siano indicate).
In generale si può affermare che l’applicazione della scala analgesica trascura la potenziale efficacia di altri trattamenti per il controllo del dolore quali le terapie rivolte al controllo della malattia, i trattamenti non farmacologici e le terapie antalgiche interventistiche, privilegiando un trattamento farmacologico con analgesici più o meno potenti anche quando è chiara fin dall’inizio l’assenza di presupposti per una riuscita di tale terapia.
In realtà le guidelines WHO comprendono riferimenti a trattamenti integrativi a quelli farmacologici, anche se questi non appaiono raffigurati nella scala a tre gradini, per cui è fondamentale che i professionisti si riferiscano alle linee guida della WHO nella loro interezza e non si riducano all’applicazione dell’illustrazione isolata della scala analgesica.
Oltre alla WHO molte Società Scientifiche ed Agenzie hanno pubblicato guidelines riguardo il trattamento del dolore nel paziente oncologico; in ognuna di queste, che comunque hanno i loro fondamenti su quanto stabilito dalla WHO, si trovano precisi riferimenti ed indicazioni all’utilizzo di metodiche non solo farmacologiche per il trattamento del dolore nel paziente oncologico.
In modo interessante, alcune procedure antalgiche come la neurolisi del plesso celiaco o l’utilizzo di oppioidi per via spinale vengono classificate con raccomandazione di tipo B (supportate da evidenze di tipo 2, cioè da review sistematiche di alto livello o studi di coorte), ribaltando una delle critiche che da anni vengono rivolte a queste procedure e cioè quella di non essere sufficientemente supportate dalla Evidence Based Medicine.
Cosa possiamo fare fin da adesso come clinici per migliorare il controllo del dolore nei pazienti affetti da malattia tumorale? Sicuramente è indispensabile l’analisi clinica e diagnostica sulle cause del dolore nel nostro paziente: individuare la causa ed i meccanismi alla base del dolore e non limitarsi a trattarlo in base alla sua intensità. Questo potrebbe significare spostarsi verso un trattamento multimodale del dolore, un concetto che al giorno d’oggi è validato e utilizzato in altri ambiti, come per esempio il trattamento del dolore postoperatorio. Esistono inoltre indicazioni precise al ricorso a procedure interventistiche di tipo antalgico: queste sono riportate nel dettaglio in molte pubblicazioni, fra le quali si rimanda per chiarezza alle linee guida SIAARTI oppure a quanto pubblicato nel 2007 dall’American Journal of Hospice and Palliative Medicine.
Schematicamente possiamo affermare che le indicazioni “cliniche” al ricorso a tali procedure, aggiuntive o alternative alla terapia con analgesici oppioidi sistemici, sono costituite dalla mancanza di un adeguato pain relief in corso di elevati dosaggi di oppioidi, dall’impossibilità di eseguire una adeguata escalation nei dosaggi di analgesici per la presenza di effetti collaterali intollerabili e scarsamente controllabili, dalla necessità di utilizzare farmaci aggiuntivi o alternativi agli oppioidi come gli anestetici locali o lo ziconotide, oppure semplicemente nell’ottica di un approccio multimodale al trattamento del dolore per ottimizzare l’utilizzo degli oppioidi e ridurne gli effetti collaterali.
Le indicazioni “patogenetiche” invece sono rappresentate da quelle sindromi dolorose con un’elevata componente incident, cioè con elevati picchi di dolore che sfuggono al controllo analgesico di base, che spesso riconoscono la causa in crolli vertebrali o invasione ossea, nella invasione neoplastica di grandi articolazioni o plessi nervosi o in estese lesioni ed ulcerazioni cutanee. In tali casi il ricorso a procedure alternative o aggiuntive rispetto alla terapia farmacologica sistemica deve essere elettivo e non avvenire solamente dopo aver percorso tutta la scala analgesica e aver tentato una rotazione degli oppioidi e vie di somministrazione, perché ciò significherebbe molto probabilmente costringere il paziente ad un lungo periodo di dolore non controllato, data la scarsa efficacia degli analgesici oppioidi sistemici in tali tipologie di dolore.
Le metodiche interventistiche a cui è possibile ricorrere e con una sufficiente validazione EBM sono rappresentate da tecniche neuromodulative, neurolesive oppure dal trattamento delle invasioni neoplastiche vertebrali con procedure di cementoplastica. Per la trattazione di tali tecniche e loro indicazioni si rimanda ovviamente a testi dedicati. Una esemplificazione di come la scala analgesica potrebbe essere integrata dall’utilizzo di procedure non farmacologiche è riportato nella figura 1 (tratta da The Palliative Care Handbook. 5th Ed. Forest Holme and Wessex Specialist Palliative Care Units. Dorset Cancer Network).
Un’impostazione “specialistica” nel trattamento del paziente sofferente per dolore oncologico, in base alle considerazioni espresse, è quella che ci proponiamo di adottare nella nuova struttura del Centro Oncologico Fiorentino, un Centro che nasce avendo come mission il trattamento del paziente con malattia oncologia e la sua gestione in tutto il percorso assistenziale diagnostico-terapeutico, dove perciò anche il controllo del dolore è un punto cardine del trattamento.
La struttura, fornita di 200 posti letto, è all’avanguardia per quanto riguarda la diagnostica, il trattamento chirurgico, oncologico medico e chemioterapico. Al suo interno sono comprese sette sale operatorie, una di radiologia interventistica, una Post Anesthesia Care Unit con 8 posti letto ed una High Dependency Unit attrezzata con 8 posti letto. Fra le dotazioni strumentali della struttura, a disposizione anche una RMN 3 Tesla e una PET-TC; senza considerare che può essere annoverata tra uno dei pochi centri in Italia in cui viene routinariamente eseguita chirurgia robotica, attualmente soprattutto in campo urologico e ginecologico. Il Centro Oncologico infine, promuove anche una intensa attività di ricerca e formazione soprattutto in campo oncologico e chirurgico laparoscopico.
La collaborazione che si va sviluppando con Medicina del Dolore e che sta muovendo i primi passi in questi mesi avrà inoltre come obiettivo non solo l’assistenza al paziente affetto da malattia oncologia e dolore persistente ma quello più ambizioso di creare nel Centro un punto di riferimento anche per quel grande numero di pazienti sofferenti per dolore persistente e cronico non collegati alla malattia oncologica, cercando in questo modo di aggiungere un ulteriore tassello alla “rete” di strutture che attualmente collaborano e si integrano in Medicina del Dolore.
