IL DOLORE: un tentativo di interpretazione unitaria

Prof. Francesco Vitiello
Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana dell’Università di Bari
estratto dalla Rivista “Medicina del Dolore”, Dicembre 2011

Animali ed esseri umani reagiscono a stimoli nocivi o potenzialmente pericolosi. Nell’uomo questa capacità, presente in tutti (tranne che in pochissimi individui), viene associata all’esperienza personale che va sotto il nome di ‘dolore’.

Tutti hanno provato nella propria vita una qualche esperienza di dolore, e, anche se questa può ampiamente differire da un individuo all’altro, la massima parte di noi sarebbe certamente d’accordo ad affermare che l’esperienza dolore è spiacevole e che è molto spesso associata a una lesione.

Il dolore si presenta sotto forme molto diverse, dalla piccola irritazione causata da un taglio della cute al tormento associato a gravi lesioni o malattie. Su di un piano molto differente, anche l’effetto di una stonatura sull’orecchio ben educato di un musicista può essere causa di dolore.

Le sensazioni che noi chiamiamo dolorose, quali punture, bruciature, malesseri, dolori acuti e sofferenze protratte, sono per vari aspetti diverse da tutte le altre modalità sensoriali.

Naturalmente il dolore è una submodalità della sensibilità somatica, al pari del tatto, della sensibilità agli stimoli vibratori e del senso di posizione, ma svolge anche un’importante funzione protettiva che altre forme di sensibilità non hanno: esso mette, infatti, in guardia da quelle situazioni che arrecano danni ai tessuti e quindi devono essere evitate o corrette mediante un intervento esterno. Questo non è vero per quanto riguarda i dolori di lunga durata, di cui a volte non è immediatamente chiara la causa e che non hanno alcuna evidente funzione biologica di tipo protettivo.

A differenza delle altre submodalità sensoriali somatiche, o della visione, dell’udito e del gusto/olfatto, le sensazioni dolorose si presentano con le caratteristiche dell’urgenza e della primordialità che sono responsabili degli aspetti affettivi ed emozionali della percezione del dolore. Inoltre, l’intensità con cui vengono avvertiti gli stimoli dolorosi può essere modificata dalle condizioni esterne e uno stesso stimolo, applicato nelle medesime condizioni, può produrre risposte diverse in persone diverse.

“Il dolore è una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata a un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre un’esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate a una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna a una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole, e perciò, a una carica emozionale” .

Da questa definizione nascono due importanti conseguenze:

  1. Il dolore è in genere considerato un segno del fatto che un danno fisico si è verificato o si sta verificando in qualche parte del corpo. Tuttavia, l’esperienza dolorosa non sempre indica che si è verificato un danno, oppure l’intensità del dolore può essere maggiore di quanto il danno, o la malattia, suggerirebbero. Il dolore è, infatti, un’esperienza interna generata nel cervello da differenti combinazioni di fattori fisici e psicologici. La sua severità, e i comportamenti che evoca, variano per l’influenza di fattori esterni, sociali e culturali: un soggetto, ad esempio, può rispondere in maniera differente allo stesso stimolo nocicettivo se il contesto cambia.
  2. Le componenti cognitive, emotive e comportamentali del dolore sono largamente dettate dalle esperienze passate del dolore nostro e di altri, in particolare dei membri della nostra famiglia. Di conseguenza, gli individui differiscono nella loro esperienza del dolore e possono comportarsi in modo differente anche quando soffrono per malattie simili. Non riconoscere questo semplice fatto porta spesso a difficoltà nel trattamento del dolore, poiché molti medici hanno una visione stereotipata di come l’ammalato “dovrebbe sentirsi” e di come “dovrebbe comportarsi” quando in preda al dolore.
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Se ciascuno di noi desse una definizione del dolore, molto probabilmente le definizioni risulterebbero abbastanza differenti. Quasi sicuramente, però, esse includerebbero alcune, o tutte, le seguenti componenti:

  1. a) Componente sensoriale. Il dolore può essere descritto in termini di qualità (urente, trafittivo, ecc.) o in termini di localizzazione. Per questi aspetti, il dolore è molto simile alle altre submodalità sensoriali, con l’intensità della sensazione che cresce via via che aumenta l’intensità dello stimolo.
  2. b) Componente affettiva, o emotiva. Alcune sensazioni in genere suscitano una piccola reazione emotiva, altre non la suscitano per nulla. Il dolore, invece, molto raramente è percepito con indifferenza. C’è sempre un elemento emotivo che, per la massima parte dei soggetti, è fastidioso o spiacevole.
  3. c) Componente vegetativa. Il dolore è molto spesso accompagnato da alterazioni di alcuni parametri vegetativi: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, variazioni della ventilazione, sudorazione, ecc.
  4. d) Componente motoria. Quando una regione corporea è esposta a uno stimolo nocivo, si verifica un immediato allontanamento della regione dalla fonte dello stimolo. Si tratta di una reazione riflessa che precede qualunque coscienza della sensazione di dolore ed è spesso accompagnata da qualche forma di vocalizzazione.

Queste differenti componenti del dolore non si presentano sempre tutte insieme, ma possono comparire da sole o in varie combinazioni e proporzioni. Né tantomeno esiste un ordine nella comparsa (a parte la risposta riflessa, che di tutte è la più precoce), o una componente sembra dipendere dall’altra. Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e cliniche sembra invece che le differenti componenti del dolore siano disposte, e attivate, ‘in parallelo’.

Infine, anche se il dolore è mediato dal sistema nervoso, bisogna operare una chiara distinzione fra il dolore e i meccanismi nervosi della nocicezione, che rappresentano la risposta alla presenza di lesioni tessutali. Questa distinzione è importante sia dal punto di vista sperimentale che clinico. L’attivazione dei nocicettori, dovuta a uno stimolo lesivo, non è sufficiente a provocare un’esperienza di dolore. La percezione del dolore è, infatti, il risultato di un processo di elaborazione e di astrazione dei segnali afferenti dalla periferia operato dal sistema nervoso centrale.

Nel corso dei secoli varie teorie del dolore si sono sviluppate, susseguite e parzialmente sovrapposte.

Fino alla metà del XX sec., i tentativi di spiegare la natura del dolore si dividevano fra quelli che consideravano il dolore soprattutto come un prodotto della mente e quelli che invece lo ritenevano il risultato esclusivo dei processi fisiologici che si verificano nell’ambito del sistema nervoso. Questa dicotomia mente/corpo vide la nascita nel XVII sec. e non cominciò a essere composta prima della metà del XX sec.

La ‘teoria della specificità’ fu la prima a essere utilizzata per spiegare dal punto di vista fisiologico la natura del dolore. Secondo R. Melzack, psicologo e neuroscienzato della McGill University: “Questa teoria postula che una specifica via nervosa trasporta messaggi dalla cute direttamente a un centro del dolore situato nel cervello”. La teoria trae origine dagli studi di R. Cartesio che, alla fine della prima metà del XVII sec., ipotizzò l’esistenza di una via diretta che metteva in contatto la cute con i centri dell’encefalo. La metà del XIX sec., con la scoperta di alcune delle proprietà fisiche del sistema nervoso, vide l’affinamento della teoria, ma anche l’accumularsi di evidenze che ne indussero l’abbandono nella sua forma più schematica.

L’accrescersi delle conoscenze sul sistema nervoso portò a una revisione della teoria della specificità e indusse i fisiologi a pensare che le sensazioni siano conseguenza della stimolazione di specifici nervi sensoriali che differiscono nelle loro proprietà intrinseche: solo in questo modo si poteva capire come la cute potesse essere stimolata in maniera differente da uno stimolo tattile, dal caldo o dal freddo. Nel 1842, J. Muller affermò che le differenze fra le sensazioni risiedevano nelle differenze fra le ‘energie specifiche’ dei nervi o in proprietà specifiche di differenti aree del cervello. M. von Frey, intorno al 1880, propose l’ipotesi che ogni modalità sensitiva avesse il suo proprio sistema di conduzione al cervello. Egli definì quattro sensazioni cutanee: tatto, caldo, freddo e dolore. Per tre di esse furono messe in evidenza nella cute, sia con metodi istologici che fisiologici, strutture (recettori) specializzate in grado di dar loro origine; per il dolore no. Per questo motivo von Frey pensò che le terminazioni libere della cute e del follicolo pilifero fossero i recettori per il dolore. Altri più tardi tracciarono le connessioni dei nocicettori con il sistema nervoso centrale e con i suoi differenti centri.

Nel 1894, Goldsheider propose che, per evocare una sensazione, uno stimolo dovesse superare un valore soglia e generare un’attività nervosa. Inoltre teorizzò che i processi di convergenza degli stimoli e di sommazione degli impulsi a provenienza dalla periferia nel corno posteriore del midollo spinale fossero importanti nella genesi della sensazione dolorosa. Secondo questa teoria (‘teoria dello schema di scarica’), quindi, il dolore poteva insorgere o quando la soglia per sensazioni non nocicettive (tattili o termiche, ad esempio) era superata o quando la sommazione centrale degli impulsi raggiungeva livelli tali che stimoli per sé non dolorosi lo diventavano. In alcuni stati patologici, per esempio nella tabe dorsale, relativamente comune ai tempi dell’autore, c’è una latenza inusualmente lunga fra la stimolazione cutanea e la percezione del dolore da parte del soggetto; ciò gli fece supporre che la nocicezione viaggiasse lungo una via multisinaptica, a differenza del tatto che viene percepito molto prima e che quindi viaggerebbe lungo vie più veloci e, soprattutto, più dirette (monosinaptiche).

Su queste basi Goldsheider introdusse il concetto di uno specifico ‘schema di scarica’ degli impulsi nervosi e suggerì che le alterazioni nella formazione di questo schema fossero un prerequisito necessario alla percezione del dolore.

Negli anni 1940 e 1950 fu per la prima volta messa in evidenza una relazione fra le dimensioni della fibra periferica e la modalità sensoriale trasportata, ma l’ipotesi dell’esistenza di una via nocicettiva diretta dalla periferia ai centri telencefalici persistette. In base a risultati di laboratorio, Keele, nel 1957, suggerì che il quadrante anterolaterale del midollo spinale è la regione di passaggio delle fibre che trasportano la nocicezione, ipotesi che trovò più tardi conferma nella possibilità di abolire dolori di lunga durata con la procedura chirurgica che va sotto il nome di cordotomia.

Come Goldsheider, Livingstone nel 1943 ipotizzò che, in condizioni patologiche quali l’arto fantasma o alcune forme di neuralgia, schemi di scarica anomali nei nervi periferici potessero dare origine a schemi di scarica anomali nei neuroni del midollo spinale, e suppose che questo dipendesse dalla formazione, nel midollo spinale, di circuiti riverberanti autosostenentisi che consentivano il mantenimento dell’attività in popolazioni neuronali del midollo spinale: in questo modo stimoli non nocicettivi potevano dare origine ad una sensazione dolorosa. Nell’ipotesi era anche considerata la possibilità che un’attività associata di tipo vegetativo (sudorazione) e/o muscolare (cloni) contribuisse alla nascita dell’attività nervosa anomala.

Questa serie di considerazioni portò Livingstone ad affermare che il taglio dei nervi periferici non avrebbe portato, in una tale situazione, ad alcun miglioramento della sintomatologia dolorosa, cosa confermata dall’esperienza clinica, e che l’iniezione di anestetici locali allo scopo di modificare o abolire la conduzione degli stimoli sensoriali nei nervi anomali avrebbe potuto determinare un’inversione del processo nel midollo spinale, cosa questa finora non avvalorata in maniera univoca da dati clinici.

Fu più di un decennio dopo che Nordenbos suggerì un meccanismo attivo nel midollo spinale che, in condizioni normali, impedisce la formazione dei circuiti riverberanti provocati da un’anomala attività elettrica periferica. Quest’autore ipotizzò che nel nervo periferico le fibre di piccolo diametro conducono gli stimoli nocicettivi e che l’attività contemporanea di fibre di grande diametro inibisce la trasmissione dell’informazione da parte di quelle di piccolo diametro. Egli non riuscì mai a dimostrare sperimentalmente la propria idea, ma fu l’apripista per gli esperimenti di Melzack e Wall che, nel 1965, svilupparono la ‘teoria del cancello’, che, attraverso revisioni ed ampliamenti nel corso degli anni, è attualmente alla base della comprensione di come l’informazione nocicettiva viene modulata a livello del corno posteriore del midollo spinale.

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Le origini delle ‘teorie psicologiche’ del dolore si possono far risalire ad Aristotele. Egli infatti definì cinque sensi – vista, udito, odorato, gusto e tatto – tenendo il dolore nella categoria delle ‘passioni dell’anima’. La sua visione delle cose resistette per un millennio e più, e grandi medici e filosofi, come Avicenna e Spinoza, ritennero che il dolore fosse un’emozione. Furono T. Sydenham nel XVII sec. e poi, molto più tardi, B. Brodie ad affermare che alcune forme di dolore non potevano essere messe in relazione a danni fisici ma piuttosto ad isteria e che un certo numero di fattori psicologici, quali paura e suggestione, potevano essere la causa dell’isteria. Anche se la definizione del termine ‘isteria’ era, nel XVIII e XIX sec., abbastanza differente dalla definizione attuale, la cosa importante è che era nata l’idea che il dolore può derivare o essere alterato sia da cause fisiche che da cause psicologiche. Freud, poi, nei primi anni del XX sec. propose che il dolore può essere generato dalla ‘mente’ ed agire come una punizione dell’io.

Negli anni cinquanta del secolo scorso, alcuni autori hanno suggerito che nella popolazione generale sono presenti soggetti che hanno una personalità incline al dolore: essi presentano una storia famigliare di condizioni di dolore, appartengono a gruppi socioeconomici medio-bassi, sono andati incontro a varie terapie chirurgiche ed hanno una vita sessuale non soddisfacente. Non esistono conferme inequivocabili dell’esistenza di questo tipo di personalità, ma esistono prove ad indicare che traumi infantili (abusi fisici o sessuali, ad esempio) sono associati con una maggiore predisposizione a sviluppare, nell’età adulta, dolori di lunga durata che spesso non hanno una chiara causa fisica.

Nella maggior parte del XIX sec. una visione organicistica ha dominato il pensiero scientifico e medico e ciò ha portato a tralasciare in parte gli aspetti psicologici del dolore ed a far considerare alcuni dolori come ‘immaginari’. La percezione dal parte del paziente che il proprio dolore viene giudicato ‘immaginario’ è estremamente frustrante e può determinare in lui afflizione, angoscia e la sensazione di indifferenza degli altri (medico, parenti, ecc.) nei riguardi della propria situazione. Quest’atteggiamento, tuttora diffuso nella popolazione generale e nella classe medica, è una chiara prova di quanto la dicotomia mente/corpo originatasi con Cartesio operi ancora.

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Da quanto sopra esposto, anche se in maniera largamente incompleta, spero risulti evidente la difficoltà di incasellare le differenti teorie del dolore, o le parti di esse che hanno ricevuto un adeguato riscontro scientifico e/o clinico, in una interpretazione organica del problema.

Una visione del dolore dal solo punto di vista sensoriale esclude quanto di emotivo e di cognitivo c’è nell’esperienza. Il dolore nasce infatti come il risultato di attività parallele ed interconnesse di specifiche aree cerebrali. Gli impulsi sensoriali generano l’attività cognitiva, incluse le funzioni di memoria, le emozioni, le risposte motorie ed i comportamenti complessi determinati dal dolore. La formulazione originale della ‘teoria del cancello’ è stata ampliata per mostrare come aree del cervello coinvolte con la sensibilità, le funzioni cognitive e le emozioni possano interagire fra di loro a livello centrale e modulare, nel midollo spinale, il flusso di attività neuronale dovuto alla stimolazione nocicettiva.

Una bruciatura della cute di una mano, ad esempio, determina un’attività delle fibre nocicettive che genera un riflesso integrato nel midollo spinale con allontanamento della mano dalla fonte di calore e che viene registrata a livello della corteccia cerebrale sensoriale. Nel contempo, vengono evocate memorie di passati eventi dello stesso genere, mentre il senso di sgradevolezza indica che sono state attivate aree cerebrali coinvolte nell’emotività. Dopo aver allontanato la mano dalla superficie calda, il soggetto mette in atto comportamenti che possono alleviare il dolore, come mettere la mano sotto l’acqua fredda. In altre parole, l’esperienza passata induce un comportamento che tende a minimizzare il danno tissutale ed il dolore.

Un caso più complesso è quello del dolore di un’appendicite acuta. Il dolore ha localizzazione addominale ed i processi cognitivi danno origine ad un cambiamento emotivo, in genere ansietà, e vengono messi in atto comportamenti complessi volti a comprendere la causa del dolore ed a trovare un modo per affrontarlo ed alleviarlo. Questi meccanismi riflettono, in parte, il substrato culturale e l’ambiente famigliare e sociale dell’individuo.

In casi di dolore cronico, la variabilità della risposta emotiva e dei comportamenti messi in atto cresce notevolmente.

Quanto più ci spostiamo da un semplice dolore acuto verso uno stato di dolore cronico, tanto più complessi divengono le componenti cognitiva, emotiva, comportamentale e sociale del dolore. Il dolore cronico non è più, come quello acuto, un dolore utile in quanto in grado di allertare il corpo sulla presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali nell’ambiente o nell’organismo stesso. Esso diviene sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione e sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona, e perde del tutto la sua utilità biologica protettiva.

In questo senso, il dolore cronico non rappresenta un’estensione temporale del dolore acuto, ma assume caratteristiche qualitative completamente diverse, che necessitano di uno ‘specifico’ approccio mentale, culturale e professionale.

In particolare, come suggerito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, il dolore cronico assume le caratteristiche di dolore ’globale’, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali.