Dott.ssa Laura Ravaioli (psicologa)
Dott. Gianfranco Sindaco (algologo)
Unità Operativa di Medicina del Dolore, Ospedale Privato S. M. Maddalena (Occhiobello, RO)
estratto dalla Rivista “Medicina del Dolore”, Dicembre 2011
ll signor Antonio aveva circa sessant’anni quando giunse all’osservazione dell’equipe di Medicina del Dolore su indicazione dell’urologo, il quale da circa un anno aveva riscontrato una patologia dolorosa persistente ai testicoli e che successivamente si era espansa in zona pelvica, addominale e negli ultimi tempi anche al torace.
La valutazione algologica ambulatoriale, correlata alla valutazione specialistica antecedente, e gli esami strumentali non avevano permesso di associare la patologia dolorosa persistente ad una lesione in loco dolente.
Fu dunque programmato un ricovero con finalità diagnostiche di inquadramento del caso, durante il quale venne inserito un cateterino peridurale per effettuare test farmacologici che modulassero l’informazione nocicettiva tra la periferia ed il midollo spinale, e fu iniziato un programma di fisioterapia nel tentativo di favorire quelle attività motorie che si erano progressivamente limitate. Già alla pre-visita infermieristica si incontrarono le prime difficoltà: il paziente non era in grado di definire la zona dolorante ed affermava di sentire dolore “ovunque in tutto il corpo”.
L’anamnesi medica evidenziò che il paziente era affetto da BPCO e seguito dai servizi psichiatrici per Disturbo Depressivo Maggiore; il colloquio con lo psichiatra, che l’equipe contattò in accordo con il paziente, ci informò dell’assenza di manifestazioni psicotiche e della cura con terapia antidepressiva e ansiolitica, da circa tre anni, con venlafaxina 150 mg /die e clonazepam 30 gt/die.
La sintomatologia dolorosa al torace era emersa da circa 10 mesi in modo graduale e da allora era sempre stata presente; successive valutazioni in ambito cardiologico, reumatologico non avevano riscontrato anomalie. La scintigrafia e la TC polmonare risultavano negative per patologie ripetitive.
La terapia cortisonica e quella con ossicodone, buprenorfina e carbamazepina erano risultate inefficaci; durante la visita algologica si raggiunse una maggiore chiarezza rispetto alla localizzazione del dolore e l’ipotesi diagnostica fu, almeno per quanto riguardava il dolore testicolare e pelvico, di una poliradicolopatia sensitiva con sensibilizzazione centrale; si prese in considerazione la possibilità di un dolore cronico e fu richiesto un approfondimento psicodiagnostico effettuato dalla psicologa dell’equipe presente in reparto.
La storia personale era raccontata con reticenza: il signor Antonio aveva sempre lavorato nel settore turistico ed i diversi trasferimenti lo avevano progressivamente allontanato dal paese natale e dalla famiglia d’origine; la vita lavorativa lo aveva messo a contatto con la gente, eccetto che per l’ultimo lavoro di vigilante notturno. Il Disturbo Depressivo era emerso dopo qualche mese dal cambiamento lavorativo, con pensieri di morte, maggiore affaticabilità, disturbi del sonno; il paziente non riconosceva allo stato affettivo alcuna correlazione con il cambiamento lavorativo o il pensionamento.
Viveva con la moglie ed il figlio e riferiva un recente miglioramento del tono dell’umore, ma persistevano le difficoltà nel riposo notturno, con risveglio precoce: non era chiaro se a destarlo fosse il dolore o quello stato d’ansia che si riscontra frequentemente nei disturbi depressivi.
La valutazione multidimensionale del dolore evidenziava al Questionario Italiano del Dolore (QUID) un dolore descritto come persistente, diffuso, disturbante; tra gli aggettivi erano tralasciati tutti quelli che facevano riferimento all’esperienza affettiva, nonostante l’intensità del dolore presente al momento del ricovero fosse definita come Forte (al livello 3 di una scala da 0 a 5). Il punteggio globale all’Oswestry Disability Questionnaire, che misura la percezione di disabilità legata alla patologia algologica, evidenziava un’invalidità del 75%, in cui il dolore sembrava coinvolgere tutti gli aspetti di vita del paziente: la cura della propria persona era mantenuta, ma attività come sollevare pesi, camminare, o stare in piedi erano discretamente limitate; la posizione seduta provocava il dolore maggiore e gli antidolorifici non davano alcun sollievo, ma soprattutto la vita sociale era fortemente limitata.
Alla scala numerica di misurazione del dolore (Numerical Rating Scale -NRS-) il signor Antonio riportava un punteggio di 4 a riposo e 7 in movimento (dove 0 rappresenta “dolore assente”, e 10 “il peggior dolore immaginabile”).
Il Crown Crisp Experiental Index, un questionario di personalità su scale cliniche, evidenziava alti punteggi nelle sottoscale dell’Ossessività e dell’ansia somatica che indicano una fissazione sul proprio vissuto corporeo e la tendenza ad esprimere l’ansia attraverso sintomi somatici.
Durante il ricovero furono effettuate TAC cerebrale e RMN lombosacrale che esclusero una componente neuropatica centrale del dolore; il decorso postoperatorio fu regolare, senza effetti collaterali, ma il test farmacologico per via epidurale (con anestetico locale e morfina) non ottenne alcun beneficio.
La mancata risposta ai trattamenti, la negatività degli esami compiuti ed i risultati delle valutazioni psicodiagnostiche, portarono l’equipe a escludere una lesione algogena periferica e centrale del dolore (sia nocicettiva che neuropatica).
Il paziente, dal canto suo, si era focalizzato sulla percezione del dolore e ne aveva fatta la sua unica preoccupazione: concepiva i suoi disturbi, anche quello depressivo, in termini esclusivamente organici e ricercava modalità pratiche di guarigione, pressando i curanti per nuovi esami clinici e interventi; il corpo ed il dolore associato erano i soli argomenti di conversazione e durante le tre settimane di ricovero non aveva socializzato affatto con gli altri degenti passando le giornate sulla porta della stanza in attesa del passaggio del medico.
L’esperienza dolorosa non era colta nei suoi aspetti affettivi di sofferenza anche psicologica: nonostante egli lamentasse una grave invalidità, si avvertiva il distacco emotivo dai propri disturbi, la belle indifference descritta inizialmente da Sigmund Freud ed attualmente criterio di diagnosi nel disturbo di conversione.
Nella relazione con la psicologa quella che inizialmente appariva come diffidenza si rivelò invece una profonda difficoltà ad esprimersi a parole e di rappresentarsi mentalmente la situazione psicofisica, per cui ricercava invece soluzioni immediate e concrete; il quadro era quello di una grave alessitimia, intendendo quelle situazioni in cui “il vissuto del corpo non può che esprimersi come dolore, senso di peso gastrico, oppressione al torace, stanchezza fino al malfunzionamento diretto del corpo, mentre termini come tristezza, essere giù, essere disperati sono sconosciuti” (R. Rossi, “L’esile maschera” in Pancheri, 2006). Ad esempio, in seguito all’ipotesi proposta dall’equipe che una componente mentale, probabilmente correlata al disturbo depressivo, fosse importante nel determinare o mantenere la sua percezione del dolore, il paziente aveva affermato di essere d’accordo ma la soluzione per lui era quella di un’operazione per “aprire” e verificare cosa “dentro” non funzionasse.
Alla restituzione delle considerazioni diagnostiche abbiamo sottolineato al signor Antonio che una presa in carico della malattia dolore avrebbe dovuto includere la componente affettiva e psicologica che presumibilmente giocava un ruolo importante nel determinare o perlomeno mantenere il dolore, per cui fu data indicazione di intraprendere tecniche di rilassamento psicocorporee che potessero agire inizialmente riducendo la percezione soggettiva del dolore ma che soprattutto avrebbero potuto rappresentare il primo passo di un percorso personale di maggiore contatto con la propria emotività, che non trovava apparentemente altra via di espressione se non quella somatica.
Il paziente non accettò queste indicazioni ma si tenne in contatto per il follow up ad un mese dalla dimissione, in cui purtroppo riportò un peggioramento nella percezione del dolore con una NRS di 9 a riposo e 9 in movimento; l’Oswestry Disability Questionnaire rilevò un aumento della percezione di invalidità all’80%, ed al Quid il dolore fu descritto come persistente ed insistente. Venne poi scelto un aggettivo tra quelli affettivi: “snervante”; se in parte questo può essere ottimisticamente considerato un primo passo verso una maggiore consapevolezza, non si può dimenticare che la strada da percorrere sarebbe stata molto lunga e faticosa.
Questo caso ha permesso all’equipe di mettere alla prova il modello integrato di lavoro e, pur in assenza di ulteriori contatti da parte del paziente, lo abbiamo ricordato diverse volte nel corso del tempo e ci siamo concessi di fare qualche ipotesi: abbiamo considerato che il disturbo depressivo del signor Antonio, che egli viveva come un mero squilibrio organico, fosse stato forse troppo velocemente “zittito” con la terapia farmacologica, senza l’integrazione con una psicoterapia che avrebbe invece permesso di contestualizzare l’insorgenza della malattia e di raggiungere una maggiore consapevolezza della sofferenza sottostante. In questo quadro di disagio psicologico, la patologia dolorosa insorta successivamente sarebbe inquadrabile come un dolore da conversione, un fenomeno chiamato “viraggio del sintomo” per cui il paziente trova nei diversi disturbi organici, che spesso si susseguono, il luogo di “scarica” di un’insopportabile conflitto emotivo.
Nella clinica la diagnosi di “dolore psicogeno” è molto difficile da riscontrare: in primo luogo perché non esistono (ancora) strumenti oggettivi per rilevarlo e/o criteri diagnostici specifici; inoltre perché essa è profondamente stigmatizzante per il paziente. Nessun medico negherebbe che l’esperienza dolore sia carica di soggettività ma ben diverso è diagnosticare una patologia dolorosa ad origine esclusivamente psicologica. Per questo si preferisce parlare di una “componente psicogena” del dolore o di “rinforzo del dolore”, con cui si intendono quei casi, più numerosi e più facili da rilevare, in cui le caratteristiche di personalità, amplificano o contribuiscono a mantenere una patologia dolorosa.
Tuttavia i concetti sono oggettivamente diversi, in quanto i dolori psicogeni, altrimenti detti “di origine psicologica” si definiscono tali per l’assenza di una componente organica che giustifichi il dolore, mentre i termini “componente psicogena” o “effetto di rinforzo del dolore” sarebbero più correttamente utilizzati in quei casi in cui un dolore di etiologia organica è influenzato anche dalle caratteristiche di personalità del paziente.
La Task Force on Taxonomy (Merskey, Bogduk, 1994) della IASP descrisse diverse sindromi dolorose a base psicologica, aggiungendo spesso al nome del distretto dolorante la specificazione “of psychological origin”; essi sono “dolori in assenza di alcuna base organica, con una etiologia psicologica e spesso accompagnati da una psicopatologia addizionale” (S. Kreiter, D. Niv, in S. Kreiter, D. Beltrutti), “determinati da una anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti” (IASP 1986, 1994) e comprendono tra gli altri il muscle tension pain (in cui l’effettivo spasmo muscolare, un dolore dunque di tipo nocicettivo, è indotto da una causa psichica, generalmente uno stato ansioso), il dolore da conversione (che riprende il concetto classico di isteria, in cui il dolore è una tra le varie e multiformi espressioni fisiche di un disturbo psicologico), il dolore allucinatorio (in cui il paziente attribuisce la causa del dolore ad uno specifico fatto delirante), il dolore ipocondriaco (inglobato in un contesto di grave ansia riguardo al proprio corpo e con il rischio di medical shopping), il dolore associato con depressione, etc.
Ma è possibile determinare più esattamente la “quota” psicogena del dolore? Purtroppo sia l’attuale classificazione nosografica del DSM, sia le definizioni dell’International Association for the Study of Pain (IASP) non aiutano in questo senso; il Disturbo Algico nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali-IV prende il posto della definizione più agevole di Dolore psicogeno, ma la caratteristica essenziale rimane la presenza di dolore come componente predominante del quadro clinico, tale da risultare di gravità sufficiente per richiedere attenzione clinica. Il Disturbo Algico distingue sommariamente due sottotipi: “Associato con fattori psicologici” (che richiama la definizione IASP di dolore psicogeno, escludendo una componente organica) e “Associato con fattori psicologici e con una Condizione Medica Generale” (che richiama invece il concetto di “componente psicogena” del dolore, la quale assume importanza soprattutto nel rischio di cronicizzazione del dolore).
Per facilitare la diagnosi è stata inserita anche la classificazione di “Disturbo Algico Associato con una Condizione Medica Generale” che non è un disturbo mentale in quanto i fattori psicologici, se presenti, non hanno un ruolo importante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore.
In conclusione, definire se la componente psicogena è superiore, pari o inferiore a quella organica è molto difficile e non può esimersi dal raccogliere un’accurata storia clinica (medica e personale) del paziente, dall’ausilio di questionari e test di valutazione del dolore e delle caratteristiche di personalità, in un processo di indagine chiamato “valutazione multidimensionale del dolore”.
Nella clinica e’ importante ricordare che la diagnosi di dolore psicogeno o comunque un’ipotesi diagnostica che contempli un importante componente psicogena nel mantenimento del dolore non può essere posta per esclusione e che è dunque necessario rilevare alcune caratteristiche che la rendano sospetta e che attivino ulteriori indagini psicodiagnostiche.
I clinici riportano tre punti che richiedono un approfondimento in tal senso:
- La distribuzione casuale del dolore
- La positività ai test psicodiagnostici
- L’anamnesi positiva per depressione o altre psicopatologie (Orlandini, 2005).
La ricerca di un correlato oggettivo del dolore psicogeno dal punto di vista algologico sta oggi convergendo con le indagini dei sintomi fisici nel disturbo depressivo. Nella depressione è sempre stata data più enfasi ai sintomi affettivi ( tono disforico, la ridotta volizione, l’incapacità a provare piacere, l’irritabilità) ed ai sintomi cognitivi (ridotta concentrazione, difficoltà a prendere decisioni, disturbi della memoria,distorsioni cognitive) rispetto ai sintomi somatici, quali le sindromi dolorose, le alterazione del sonno, le alterazione dell’appetito e la riduzione della sessualità; già nel 1999 in uno studio di Simon et al. si evidenziò che il 69% dei pazienti affetti da depressione maggiore che si recava dal proprio medico di base per una visita se riferiva in prima istanza la presenza di sintomi fisici la diagnosi corretta veniva posta solo nel 22% dei casi.
Il “rompicapo” del dolore psicogeno è oggi guardato diversamente sulla base degli elementi patogeneticamente comuni tra dolore e depressione. Nuovi strumenti diagnostici si affacciano all’orizzonte del clinico: la possibilità di misurare l’amplificazione somato-sensoriale (che rappresenta la tendenza ad esperire le sensazioni somatiche come intense, disturbanti e dannose), l’indagine dello stile attributivo (con cui si intende l’atteggiamento del paziente nel definire le cause responsabili del sintomo stesso) o del comportamento abnorme di malattia (che si caratterizza per un’ eccessiva preoccupazione rivolta alla propria salute), la rilevazione di alessitimia ( come l’abbiamo prima definita) ed infine, ma non per importanza, l’ indagine del significato psicodinamico di un sintomo algico (tra cui la valenza simbolica della scelta inconscia di un particolare organo bersaglio).
Inoltre, non va dimenticato che la diagnosi di dolore psicogeno va sempre affiancata a quella differenziale di dolore cronico.
Il dolore cronico si configura infatti come oramai slegato dalla lesione algogena (che però in qualche fase della malattia è stata presente) e si manifesta con un profilo sintomatologico simile ed a volte sovrapponibile al dolore psicogeno per distribuzione topografica e positività ai test psicodiagnostici; nel dolore cronico sembrerebbe (ma siamo sempre su ipotesi fisiopatologiche…) che la storia clinica parta da una patologia dolorosa dimostrabile, che per persistenza e predisposizione genetica ed ambientale si è “cronicizzata”, fissandosi nelle mappe mnesiche sia sensitive che emotive della corteccia cerebrale.
Siamo ancora lontani da una precisa diagnosi differenziale di queste due entità nosologiche (a volte ancora non riconosciute da molti clinici) ma la presenza costante ed attiva di uno psicologo all’interno dell’equipe di medicina del dolore che affianchi gli algologi nella diagnosi, che si occupi della valutazione multidimensionale del dolore, dell’eventuale approfondimento psicodiagnostico e della valutazione psicologica pre-chirurgica, si è rivelato uno strumento utile e pressoché indispensabile nella presa in carico dei pazienti con dolore persistente e cronico e nell’individuazione di quei casi di dolore psicogeno da avviare a terapie differenziate.
Questo è un caso che si può considerare un insuccesso e per questo ancora più importante da condividere. E’ inutile negare che anche in un’equipe multidisciplinare questo tipo di pazienti è estremamente difficile da trattare, ma soprattutto da motivare al trattamento: per esempio la concretezza del loro pensiero li porta a ricercare trattamenti cruenti, aumentando effettivamente il rischio di incorrere in un disturbo organico in conseguenza di un intervento chirurgico magari inefficace, spesso sono estremamente reticenti ad assumere psicofarmaci per curare il dolore, a differenza dei pazienti con dolore neuropatico, e inoltre richiedono analgesici verso cui tendono a sviluppare un comportamento di abuso e dipendenza.
Il riconoscimento di questi rischi e di questi pazienti è una delle sfide più grandi dell’equipe di medicina del dolore, ma di fondamentale importanza affinché non siano intrapresi trattamenti farmacologici e chirurgici che risulterebbero inefficaci e che comportano il rischio di danni iatrogeni e di una ulteriore complicazione della condizione del paziente.
