Autori:
Dott. Artur Laca (Fisioterapista) – Spine Center e Medicina del Dolore, Ferrara
Dott.ssa Elena Lo Sterzo (Psicologa) – Collaboratrice Arad Onlus Bologna
“Considering pain not as a marker of injury but as a human experience,
should not be an alternative or niche therapy, but the very thing that unites us”.
(P. Wall at World Congress of Pain,1999)
Negli ultimi 10 anni le ricerche nel campo delle neuroscienze hanno portato novità importanti nella comprensione del ruolo del cervello nel dolore cronico. Sono sempre più numerosi gli studi che evidenziano come il dolore cronico sia associato ad una riorganizzazione della corteccia sensoriale primaria (Flor et al., 1995, 1997). I pazienti con dolore cronico presentano un’alterazione della rappresentazione corticale somatotopica e anche della capacità di integrare gli stimoli percettivi con la rappresentazione e la discriminazione spaziale tra il lato affetto e quello sano.
Risultano compromesse anche le performance motorie volontarie. Altri studi mostrano che questi cambiamenti non sono irreversibili: per esempio i campi della corteccia sensitiva si possono modificare tramite stimoli tattili che hanno anche una rilevanza comportamentale (scrittura braille, Florence et al., 1997).
L’applicazione clinica di questi studi ha visto la messa a punto di trattamenti specifici che hanno come obiettivo diretto la riduzione del dolore attraverso una riorganizzazione corticale.
La Graded Motor Imagery (GMI) è uno di questi trattamenti: il suo obiettivo è quello di coinvolgere in maniera graduale le cortecce motorie senza attivare le risposte protettive del dolore. Vengono applicati i principi fisioterapici dell’aumento graduale delle attività, adattati in modo da influenzare sia il sistema nocicettivo ipersensibilizzato, sia i meccanismi corticali alterati già menzionati. L’utilizzo del feedback visivo con lo specchio è un tipo di trattamento ben conosciuto e validato, introdotto dall’équipe di Ramachandran e colleghi nel 1992, per il trattamento dell’arto fantasma e dell’emiparesi conseguente a stroke (review di Ramachandran & Altshuler, 2009). Pur essendo l’approccio GMI molto più “giovane”, è stata verificata la sua efficacia nel trattamento della CRPS, e vi sono risultati incoraggianti anche per il trattamento di altre condizioni di dolore cronico (Moseley et al., 2004, 2006).
Moseley e Butler hanno proposto due innovative definizioni del dolore, che aiutano a capire il “terreno teorico” in cui affonda le radici l’approccio GMI. La prima (Moseley, 2003) descrive il dolore come “il prodotto di diversi sistemi, che viene costruito sulla base della specifica “firma neurale” individuale del dolore. Tale “firma neurale” è costruita ogni volta che il cervello conclude che i tessuti corporei sono in pericolo ed è necessario un intervento. Il dolore è un riferimento anatomico localizzato nel cervello”. Da sottolineare che il dolore è concepito come un prodotto che viene costruito dal cervello (piuttosto che soltanto uno stimolo che viene percepito ed elaborato). La definizione più recente (Moseley & Butler, 2015) fà un ulteriore passo avanti descrivendo il dolore come “un’inferenza percettiva, tramite la quale l’esperienza è considerata un risultato nella coscienza che riflette la migliore stima di ciò che sarà una risposta vantaggiosa. La tendenza è quella di sovrastimare il pericolo e di conseguenza eccedere in comportamenti protettivi.”
Fondamentale per lo sviluppo della GMI è stata l’evoluzione della ricerca relativa al sistema dei neuroni specchio (SNS). La scoperta di tale sistema ha significativamente cambiato lo studio del controllo motorio nelle neuroscienze, poiché fornisce la cornice concettuale che include sia gli aspetti motori che quelli sensoriali coinvolti nel controllo motorio. I neuroni specchio sono una classe specifica di neuroni che si attiva e “scarica” sia durante l’esecuzione di un movimento, che durante l’osservazione dello stesso o di uno simile da parte di un altro soggetto.
Negli esseri umani queste reti di neuroni sono attivate quando i soggetti apprendono dei movimenti tramite la ripetuta esecuzione degli stessi (come nel tradizionale apprendimento motorio), o anche attraverso l’imitazione, l’osservazione e l’immaginazione motoria. L’attivazione del SNS consente di associare l’azione osservata o immaginata alla simulazione interna di tale azione. Questo sistema multisensoriale di azione-osservazione consente all’individuo di (re)imparare le funzioni motorie tramite l’attivazione di queste rappresentazioni interne azioni-relate. Durante la riabilitazione dei pazienti con dolore cronico, l’esercizio motorio è uno dei trattamenti più efficaci per ridurre il dolore causato da una disfunzione del sistema sensoriale, ed uno dei più potenti canali per l’apprendimento motorio è l’imitazione, mediato dal SNS. Negli ultimi 10 anni, molti sono stati gli studi che hanno indagato l’applicazione clinica dell’osservazione di azione nella riabilitazione motoria conseguente a patologie di diversa eziologia, come ad esempio nei pazienti con esiti di ictus cerebrale (Carvalho et al., 2013). E’ importante sottolineare che i neuroni specchio sono contesto-dipendenti che e l’elaborazione di un’azione osservata dipende dal contesto in cui essa è inserita; alcune variabili sono ad esempio: la presenza/assenza di oggetti, gli scopi, l’esperienza precedente. Nel complesso si può dire che la produzione e la percezione di un’azione motoria coinvolge “firme neurali” simili. Per questo, il SNS costituisce il substrato neurale che rende possibile l’esposizione graduale nella GMI. Osservare una persona che si muove attiva diverse regioni motorie, ma ad un grado inferiore rispetto all’azione immaginata o al movimento effettivo (Nedelko, et al. 2010).
L’approccio GMI prevede un’importante componente educativa sul dolore e sulla comprensione dei fattori contestuali che possono modulare il “vissuto” di esso. L’idea di base da trasmettere al paziente è che il dolore esiste quando le evidenze credibili di pericolo da parte del cervello (“DIM = Danger in Me”) sono maggiori delle evidenze credibili di sicurezza (“SIM= Safety in Me”). Viceversa, il dolore non esiste nel caso in cui le evidenze di sicurezza costruite/percepite siano maggiori di quelle di pericolo. Tali evidenze sono costituite da una molteplicità di fattori di natura cognitiva, emotiva e sensoriale. Ad esempio, l’idea che “finirò su una carrozzina”, sentire qualcuno dire “non c’è niente di sbagliato in te, il tuo dolore probabilmente non è reale”, o ricevere una diagnosi che spaventa senza comprenderla appieno, sono degli esempi di fattori che inviano al cervello un segnale di “pericolo”.
Al contrario, venire a conoscenza di un percorso di recupero scientificamente provato, sapere che ci sono altre persone nella stessa situazione, assumere un anestetico locale, avere relazioni interpersonali supportive: essi sono esempi di evidenze di “sicurezza” per il cervello. E’ necessario guidare il paziente nell’individuazione di tutti questi fattori: ci si aspetta che agli inizi della terapia tutti i pazienti con dolore cronico abbiano la tendenza a “vedere” e riportare soltanto i DIM, e sarà quindi necessario aiutarli ad ampliare il loro “campo visivo” anche ai SIM, in quanto elementi che possono ridurre la percezione del dolore e che possono far vivere loro dei momenti di benessere psicofisico. L’obiettivo è poi che i pazienti mettano in atto nella vita quotidiana una ricerca attiva e un’applicazione a livello comportamentale di tutti i SIM, riducendo invece il più possibile i DIM: ad esempio, leggere un libro o vedere un film piacevole, piuttosto che parlare delle proprie difficoltà con una persona che è tendenzialmente pessimista. Parallelamente a questo, si chiede al paziente di fornire una stima del suo dolore su una scala analogica visiva (range di punteggio 0-10): l’individuazione dei DIM e dei SIM, la valutazione del dolore su questa scala, l’associazione tra questi due elementi e la presa di consapevolezza di come essi cambiano nel tempo e covariano, costituiscono degli esercizi importanti da svolgere durante tutto il trattamento. In questo consiste la principale azione educativa e psico-educativa del paziente riguardo all’idea che il dolore è un fenomeno bio-psico-sociale complesso, alla cui base non vi è soltanto una disfunzione biologica, ma su cui hanno un peso fondamentale elementi modulatori “top-down” sui quali si può agire attivamente.
La prima fase della GMI prevede l’attivazione dell’immagine motoria implicita, tramite gli esercizi di discriminazione tra parte destra e parte sinistra del corpo. I risultati di molte ricerche evidenziano che le persone che provano dolore tendono a perdere l’abilità di determinare se le parti del corpo raffigurate in fotografie che vengono loro mostrate appartengono alla parte destra o sinistra del corpo. Gli esercizi di discriminazione destra/sinistra implicano un’attivazione motoria implicita, in quanto i pazienti non sono consapevoli del fatto che, per fare tale discriminazione, effettuano una rotazione mentale del proprio arto per posizionarlo virtualmente nella posizione raffigurata nella foto: usano l’immagine motoria, ma senza pensare esplicitamente ad un movimento preciso. In psicologia cognitiva la discriminazione destra/sinistra è un indice di valutazione della capacità del paziente di rappresentare la propria immagine o schema corporeo. La trasformazione spaziale necessaria per svolgere questo compito richiede una rappresentazione corporea intatta: è frequente sentire pazienti con dolore cronico che riferiscono “l’arto affetto non mi appartiene”, “non funziona bene”, “c’è qualcosa che lo stringe”, oppure, relativamente alla schiena, che “al solo pensiero di raccogliere qualcosa dal pavimento mi fa male”.
La discriminazione spaziale destra/sinistra attiva principalmente la corteccia premotoria, mentre l’immaginazione di movimenti impegna sia quella premotoria che quella motoria. La diversa e graduale attivazione delle due cortecce è la ragione per cui si inizia il trattamento con gli esercizi di discriminazione dx/sx per poi passare all’immaginazione dei movimenti, senza raggiungere la soglia del dolore. Il programma prevede che venga mostrata al paziente una sequenza casuale di foto di estremità del corpo e che gli venga chiesto di riferire se è destra o sinistra. Tali immagini possono essere rappresentate su un gruppo di cartoncini o sullo schermo di un pc. Le risposte del paziente si valutano in base all’accuratezza e alla velocità di emissione delle stesse, e tali criteri si utilizzano per passare ad esercizi più impegnativi: una scarsa accuratezza può essere indice di una rappresentazione corticale imprecisa o “sbavata” di quella parte del corpo o del movimento. La velocità di risposta sarà diversa a seconda che il paziente abbia un dolore acuto oppure cronico: mentre i pazienti con dolore cronico sono più lenti a produrre una risposta per l’immagine di un arto dello stesso lato dell’arto affetto, i pazienti con dolore acuto impiegano al contrario più tempo a riconoscere l’immagine di un arto del lato corrispondente al loro lato sano. Ciò accade poiché nel dolore acuto l’attenzione è concentrata sulla zona colpita, mentre nel dolore cronico si attiva una risposta protettiva automatica che previene il movimento esplicito ed implicito dell’arto affetto.
Il secondo passo della GMI è l’attivazione dell’immagine motoria esplicita: con questo termine si intende il processo cognitivo di immaginare le posture e i movimenti del nostro corpo o di parti di esso senza effettivamente muoverli. In questa fase, si attivano i motoneuroni della corteccia primaria e il paziente è consapevole del fatto che sta pensando al movimento. L’immaginazione motoria è una pratica consueta nell’insegnamento di tutte le attività sportive e come fase preliminare di “training mentale” prima dell’esecuzione di una performance sportiva. Per evidenziare l’efficacia dell’immaginazione motoria si può far riferimento ad uno studio di Pascual-Leone et al. (1995), in cui è emerso che l’abilità di esecuzione di un brano musicale migliorava sia nel gruppo che effettivamente svolgeva gli esercizi proposti, sia nel gruppo che semplicemente li immaginava. E’ importante che il paziente immagini se stesso mentre svolge il movimento e non che si osservi in terza persona mentre svolge il movimento: questo perché si ricerca un’attivazione corticale cinestesica e non solo visiva. Talvolta tuttavia potrebbe essere utile passare alla terza persona se il dolore aumenta o se il paziente fatica a immaginare il movimento. Per facilitare il processo di immaginazione motoria è necessario guidare accuratamente il paziente, modulando i vari elementi dell’esercizio per renderlo più comprensibile, più personalizzato e meno “minaccioso”. E’ possibile ad esempio iniziare proponendo l’immaginazione di movimenti che il paziente effettua normalmente durante la giornata (come alzarsi dal letto), usare posizioni iniziali o finali di un movimento, cambiare l’ambiente circostante o il contesto in cui si svolge il movimento, mostrare al paziente i movimenti che deve immaginare, pesare le parole che descrivono il gesto ed eventualmente cercare il rilassamento del paziente prima di cominciare gli esercizi.
La terza e ultima fase della GMI prevede l’utilizzo di uno specchio, e si può quasi dire che il terapeuta diventi un illusionista! Lo specchio viene impiegato allo scopo di mostrare l’immagine speculare di un arto al cervello e in tal modo “ingannarlo” in un certo senso. La mirror therapy è stata utilizzata in diverse varianti e con differenti applicazioni cliniche ma, negli ultimi anni, soprattutto nella riabilitazione post-ictus.
La visione di una parte del corpo nello specchio implica l’attivazione della corteccia motoria delle aree cerebrali corrispondenti all’arto che si muove realmente e di quello che rimane nascosto, anche se in grado minore (Diers et al., 2010). L’attivazione è leggermente maggiore rispetto alla condizione in cui si immagina soltanto il movimento dell’arto nascosto, ma minore rispetto a quando c’è una reale esecuzione del movimento, dando così la possibilità di fare un’esposizione graduale. E’ emerso che all’esecuzione di training funzionali con lo specchio corrisponde un cambiamento nell’attività corticale delle aree motorie (Michielsen et al 2011), ed è anche documentato un effetto analgesico legato all’osservazione dell’arto (Longo et al 2009). Nella pratica clinica, è necessario tenere presente che per molti l’esposizione a questa illusione costituisce uno “shock” (e, per i pazienti, ciò si traduce in dolore percepito): a livello aneddotico, gli stessi partecipanti al corso GMI (tra cui noi stessi), sperimentando per la prima volta l’osservazione dell’immagine di un proprio arto riflesso nello specchio, hanno provato una sensazione abbastanza forte di disorientamento, assimilabile per certi versi alle sensazioni date dal mal di mare: ciò è attribuibile alla difficoltà di integrazione delle informazioni contrastanti provenienti da diversi canali sensoriali, ovvero quello visivo, propriocettivo e vestibolare. Osservando l’immagine riflessa, per un breve attimo il cervello percepisce un’incongruenza tra l’informazione propriocettiva della mano nascosta dietro lo specchio e il dato visivo dell’immagine speculare dell’altra mano. E’ proprio a partire da questi input che viene innescata, con un training prolungato, ripetuto, e con la modulazione del contesto e della modalità di esposizione, una riorganizzazione corticale. Per ricavare il massimo dall’”illusione”, è necessario attuare degli accorgimenti che la rendano il più credibile possibile: in primis, eliminare eventuali componenti che rendono le due parti del corpo chiaramente distinguibili (gioielli, orologi, ecc..). Per quasi tutte le parti del corpo la posizione migliore è da seduti, con lo specchio posizionato in corrispondenza della linea mediana del corpo, così che l’utente possa osservare lo specchio e vedere il riflesso della parte del corpo di fronte ad esso. Il processo prevede l’accomodamento e l’”accettazione” dell’immagine riflessa, ed il permettere al cervello di essere attirato da essa. Come per le altre componenti della GMI è fondamentale organizzare un esposizione graduale: è suggeribile ad esempio iniziare con la semplice osservazione dell’arto riflesso, poi effettuare dei piccoli movimenti, poi effettuare dei movimenti più complessi, poi utilizzare lo specchio per la stimolazione tattile. La stadio più avanzato è il graduale movimento anche dell’arto dietro lo specchio: è possibile svolgere con entrambi gli arti il medesimo gesto, iniziando con un’ampiezza di movimento ridotta dell’arto nascosto, per poi arrivare a far muovere gli arti esattamente con la stessa ampiezza di movimento. Quando un gesto è stato “conquistato”, viene suggerito di modificare il contesto di esecuzione dello stesso, agendo su fattori anche cognitivi-emotivi (es: farlo pensando a qualcosa di positivo o negativo), per verificare quanto anch’essi possono influenzare il livello di dolore e fatica percepita.
IL PUNTO DI VISTA DELLA PSICOLOGA
Penso che l’approccio GMI possa costituire la cornice ideale per la realizzazione di un percorso terapeutico davvero interdisciplinare, in quanto i fattori cognitivi (credenze, aspettative..), attentivi, emotivi, comportamentali, sociali ed affettivi sono parte integrante del trattamento. Le somiglianze con l’approccio della terapia cognitivo-comportamentale (TCC) sono molte: in primis, l’impostazione della relazione terapeutica, in quanto il terapeuta non è un’entità superiore in grado di innescare un processo di guarigione mediante meccanismi di difficile comprensione per il paziente, come talvolta accade nel contesto medico; piuttosto, è una guida che conduce il paziente nell’esplorazione dei vari aspetti del dolore, fornendo punti di vista alternativi e consigli utili, che il paziente può mettere alla prova nella pratica e decidere cosa può funzionare di più per lui. Inoltre, l’idea di esposizione graduale ai movimenti temuti (immaginati o reali) è analoga alla tecnica della TCC di esposizione nel trattamento delle fobie: in entrambe vi è la necessità di fare un’accurata “gerarchia delle paure” e di “salire” gradualmente i gradini di questa scala, dal meno temuto al più temuto, scegliendo sempre un esercizio che costituisca una sfida ottimale (non troppo facile, né troppo difficile). Nel complesso, caratterizzante sia l’approccio GMI che la TCC è l’obiettivo di restituire al paziente l’idea di un “locus of control” interno piuttosto che esterno, ovvero la sensazione di poter essere “attore” e non solo “spettatore” dei vissuti dolorosi da lui esperiti. Ciò costituisce il presupposto fondamentale per ridurre il vissuto di impotenza che accompagna spesso le persone con dolore cronico e che può indurle a mettere in atto condotte di evitamento (es: riduzione dei movimenti, limitazione delle uscite per scongiurare potenziali dolori) che contribuiscono a perpetuare il dolore.
IL PUNTO DI VISTA DEL FISIOTERAPISTA
Nella maggioranza dei casi i pazienti si rivolgono ai fisioterapisti con la richiesta specifica di non sentire più dolore. L’approccio GMI costituisce un’arma in più nel trattamento delle persone con dolore cronico, in quanto permette di riabilitare pazienti che fino ad ora erano spesso ritenuti impossibili da trattare; il classico dubbio era: “Cosa può mai fare il fisioterapista, che lavora con le mani ed i movimenti, con un paziente che riferisce di provare dolore anche solo al pensiero di muoversi?”. Questo approccio permette al fisioterapista di superare l’ostacolo dell’impossibilità di caricare meccanicamente qualsiasi struttura (ad esempio: se il solo pensiero di estendere un ginocchio provoca dolore, quando mai si riuscirà a fare esercizi in carico?). Diversamente dagli altri metodi o approcci riabilitativi, la GMI non fornisce una flow-chart, né dei protocolli specifici. D’altronde, data la assoluta peculiarità di ogni singolo paziente con dolore cronico, è difficile se non impossibile protocollare interventi che per forza di cose devono essere “cuciti” su misura del paziente. Per cui diventa molto importante una attenta e corretta valutazione di ogni singolo caso. Inoltre, al fisioterapista è richiesto di affinare le capacità di monitoraggio e porre molta più attenzione al paziente durante tutta la durata del trattamento, in quanto saranno i suoi feedback verbali o non verbali a segnalare quando è arrivato il momento di fare un passo avanti o indietro. Questo tipo di approccio, senza protocolli e senza numeri o situazioni che indicano chiaramente quando è il momento di cambiare esercizio, può essere destabilizzante per il fisioterapista o terapista manuale. Questo approccio richiede ai professionisti uno sforzo per uscire dagli schemi fissi della terapia manuale e di cominciare a ragionare in maniera più ampia, in maniera più biopsicosociale.
L’impalcatura di questo approccio deriva dai concetti fisioterapici/riabilitativi di esercizio attivo con impegno e difficoltà graduale. La novità è portata da questa sovrapposizione, o meglio da questa complementarità, con il punto di vista dello psicologo. Il trattamento dei pazienti con dolore cronico non può essere trattato da un singolo professionista, proprio per le implicazioni non solo fisiche ma anche psicologiche e comportamentali. La GMI offre un “terreno comune” per algologi, fisioterapisti e psicologi dove confrontarsi e usare lo stesso linguaggio e lo stesso modus operandi. Partendo da questo presupposto (confronto e scambio continuo di informazione tra i professionisti) si potrebbe strutturare un percorso unico per il paziente con dolore cronico, che comprende sia la parte strettamente fisioterapica (esercizi fisici) ma anche una parte educativa e/o psicologica.
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