Dott.ssa Valentina Paci Algologo

Articolo 3 rivista n°3 di Medicina del Dolore
Dicembre 2012

Unita’ Operativa di Medicina del Dolore
Direttore Dott. Gilberto Pari
Ospedale Privato Villa Serena, Forlì
Ospedale Privato S.M.Maddalena, Occhiobello (RO)

 

Quando fallisce la chirurgia: l’approccio clinico ad un paziente complesso

 

Ogni anno in Europa più di 500.000 persone si sottopongono ad un intervento chirurgico alla colonna vertebrale e se nella maggior parte dei casi l’intervento allevia il dolore, una discreta percentuale di pazienti dopo il recupero dall’intervento continua a soffrire di dolore debilitante, o lamenta la ricomparsa di sintomatologia algica dopo un periodo più o meno lungo di relativo benessere.

Con il termine Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) o sindrome da fallimento chirurgico si intende quella condizione caratterizzata da un dolore che persiste dopo chirurgia vertebrale accompagnato da disabilità.
In Italia la FBSS colpisce tra il 10 e il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto lombare della colonna, in pari misura uomini e donne, e generalmente interessa pazienti relativamente giovani (età media 50– 54 aa).

Nel complesso parlando di FBSS possiamo distinguere cause preesistenti all’intervento (facet syndrome, sindrome da instabilità vertebrale, spasmo muscolare, sindrome miofasciale), cause non rimosse dall’intervento (frammenti erniari), cause indotte dall’intervento stesso (aracnoidite spinale, fibrosi peridurale, traumatismo delle radici nervose, distrofia simpatico riflessa).
Da non sottovalutare le concause legate al terreno psicologico-comportamentale del paziente.
Se dalla letteratura emerge che l’incidenza di ernia recidiva vera varia tra il 5 e l’11% dopo chirurgia tradizionale e tra il 3 e il 6% dopo microdiscectomia, l’evenienza di gran lunga più frequente dopo un intervento è rappresentata dagli esiti cicatriziali. La fibrosi peridurale di per sé asintomatica, se circonda le radici e le salda alla dura madre, durante i movimenti di flesso estensione del tronco provoca lo stiramento delle radici con traumatismo cronico a cui conseguono il danno meccanico-ischemico e il dolore neuropatico: la fibrosi peridurale provoca per questo motivo dolore con distribuzione radicolare. Altra possibile conseguenza delle chirurgia spesso erroneamente accomunata alla fibrosi è l’aracnoidite spinale, esagerata espressione di un processo infiammatorio persistente e riparativo cicatriziale abnorme; ha un’evoluzione imprevedibile e può estendersi dalla sede di origine per diversi segmenti sopra e sottostanti e anche controlateralmente.

Talvolta essa si manifesta un certo tempo dopo l’operazione quando il paziente per qualche tempo è stato bene e ha creduto di essere guarito.

Il paziente affetto da FBSS è un paziente che presenta un dolore persistente e che può diventare cronico, un dolore cioè che indipendentemente dalla durata e dalla causa è sostenuto da una modificazione plastica, stabile dei circuiti neuronali centrali che facilita l’elaborazione degli stimoli nocicettivi e non nocicettivi in emozione dolore.
Da ciò derivano l’amplificazione psicologica della sofferenza indotta dagli stimoli nocicettivi, l’interpretazione come dolore di afferenze non nocicettive, l’apprendimento di un modello comportamentale da dolore che persiste dopo l’eliminazione della nocicezione.

Il profilo del paziente con FBSS è quello di una persona con dolore, disabilità, disturbi dell’umore, del sonno, disturbi dell’appetito, riduzione della libido, rallentamento psicomotorio. Quando valutiamo un paziente affetto da FBSS dobbiamo primariamente sapere se si tratta dello stesso dolore che aveva prima del trattamento chirurgico oppure è un dolore diverso. Se non è stato fatto in precedenza, oppure se riteniamo che ci sia stata una modificazione della situazione sottostante, sarà necessario intraprendere o riprendere il percorso diagnostico clinico-strumentale finalizzato ad individuare la sede della lesione algogena e la sua patogenesi.
Appurato che il dolore riferitoci dal paziente è il medesimo che aveva prima dell’intervento e trovandoci quindi nel caso di una recidiva, dobbiamo riconoscere se si tratta di un dolore sintomo, precedentemente debellato, che a causa del persistere di condizioni predisponenti o facilitanti e di una chirurgia impropria o inadeguata è ricomparso, oppure di un dolore persistente o cronicizzato in cui la recidiva è legata ad un periodo di remissione terapeutica che si esaurisce: un esempio è il paziente cui è stata rimossa un’ernia e che dopo un primo miglioramento sintomatologico, ritorna a sentire la stessa sintomatologia algica o perchè è recidivata l’ernia (primo caso) o perchè c’è stata una sensibilizzazione della radice e si sono attivati quei meccanismi responsabili della cronicizzazione del dolore (secondo caso).
In entrambi i casi ci troviamo di fronte un paziente affetto da un dolore radicolare con distribuzione metamerica completa ma se nel primo caso si tratta di un dolore di tipo infiammatorio, nel secondo ha già le caratteristiche del dolore neuropatico o misto.

Quando il paziente ci riferisce un dolore diverso dal precedente, va sempre considerato che si possa trattare di un nuovo dolore-sintomo e quindi con le caratteristiche della temporalità di un nuovo dolore persistente. Il caso più frequente è che il nuovo dolore sia un dolore acuto e sintomo di una patologia sottostante prima non presente; il meccanismo patogenetico alla base è quasi sempre nocicettivo (infiammatorio o traumatico): a volte accanto al dolore primario nella sede della lesione algogena è presente un dolore secondario caratterizzato da una distribuzione agli arti inferiori non radicolare (o pseudoradicolare); esempi tipici sono la sindrome delle articolazioni zigoapofisarie, trigger point muscolari, la sindrome da distorsione lombosacrale, la sindrome da spondilolistesi.
Alla base di un dolore nuovo ma che ha già in sè le caratteristiche del dolore persistente ci sono invece tipicamente quadri di fibrosi, aracnoidite, stenosi vertebrale. Dal momento che si tratta di una sindrome complessa, la soluzione del problema nel suo insieme è di difficile impostazione. L’analisi bibliografica relativa alle possibilità terapeutiche di questa sindrome rivela come solo la Neurostimolazione Cordonale o l’infusione intratecale di oppioidi possano essere utilizzate allo scopo.
Tuttavia un grosso numero di pazienti affetti da FBSS sono soggetti giovani, con situazioni invalidanti gravi per i quali, prima di porre ipotesi di trattamento di secondo o terzo livello, può essere utile il ricorso a metodiche infiltrative di minor rilievo, di più facile esecuzione e ben accettate dal paziente. Il medico deve prendere in considerazione volta per volta gli aspetti più importanti del dolore risalendo alle strutture responsabili.
La prima cosa da fare nell’ottica di un eventuale trattamento è distinguere i due aspetti principali della sindrome, vale a dire il dolore lombare e quello radicolare che interessa gli arti inferiori. Riconoscere di volta in volta l’interessamento prioritario di strutture quali articolazioni zigoapofisarie, muscolatura, legamenti, come causa del dolore del nostro paziente, ci permetterà di indirizzare quest’ultimo verso trattamenti specifici (infiltrazione/neurolesione della faccette articolari,infiltrazione di trigger point, tecniche miotensive di medicina manuale, fisiokinesiterapia..). Se l’aspetto maggiormente interessato è quello radicolare, si potrebbero prendere in considerazione le infiltrazioni peridurali selettive; tuttavia analizzando i quadri radiologici della FBSS si può capire come diventi difficile ipotizzare ed ottenere risultati duraturi.

La transitorietà dei miglioramenti ottenibili con le procedure infiltrative ed il progressivo e costante peggioramento di una sindrome che spesso risulta invalidante, nonché l’elevato costo sociale di una malattia che colpisce in alta percentuale individui giovani o comunque nel pieno della loro attività lavorativa, ha portato ad elaborare tentativi di controllo sintomatico del dolore in maniera più radicale e duratura.
Tra le tecniche algologiche specialistiche esiste una discreta evidenza sull’efficacia della peridurolisi percutanea nel trattamento della lombalgia cronica e del dolore agli arti inferiori in pazienti con FBSS, anche se mancano dati sull’outcome a lungo termine (>1 anno). L’obiettivo principale della peridurolisi è riuscire ad applicare una elevata concentrazione di farmaci in corrispondenza della radice interessata quali anestetico locale, corticosteroidi, jaluronidasi o salina ipertonica per cercare di ridurre al minimo le problematiche derivanti dalle cicatrici fibrotiche.

Esistono numerose varianti di esecuzione riguardo ai farmaci, al numero di iniezioni, alla possibilità o meno di una contemporanea iniezione diretta nella radice per via transforaminale, al numero di trattamenti ripetibili nel tempo; la discussione è attualmente aperta.
Quando ci troviamo di fronte ad un predominante dolore radicolare, può essere utile il ricorso alle metodiche di neuromodulazione a Radiofrequenza Pulsata (RFP). Applicata mediante diverse tecniche (ad ago o con elettrocatetere) e diversi approcci (peridurale transacrale, translaminare, transforaminale), la RFP, a differenza della RF Continua che vede nella lesione termica il suo meccanismo di azione, sembrerebbe manifestare il proprio effetto attraverso l’esposizione del tessuto nervoso (ganglio, radice, nervo periferico) ad un campo elettrico pulsante. Nonostante siano ancora tanti i dubbi su come la RFP sia in grado di modificare la trasmissione delle afferenze nocicettive, se si tratti soltanto di neuromodulazione o si verifichi anche una microneurolesione, il fatto che si tratti di una metodica non neurolesiva e ripetibile le cui uniche complicanze sono quelle legate alla tecnica in sé, ha fatto sì che questa metodica si diffondesse rapidamente come possibile trattamento del dolore neuropatico.

Nonostante l’ approssimativa conoscenza attuale del target neuroanatomico da stimolare, la Spinal Cord Stimulation è entrata ormai a far parte delle metodiche consolidate per il trattamento del dolore. Le metodiche di stimolazione hanno la loro indicazione precipua nel dolore neuropatico periferico come nelle lesioni di nervo, radice o plesso, da intrappolamento, trauma accidentale e lesioni post-chirurgiche, nelle radicolopatie croniche cervicali e lombosacrali dovute ad ischemia, compressione, nelle sindromi dolorose miste da interventi chirurgici, nella neuropatia post-herpetica, nella plessopatia post-attinica e nelle sindromi complesse quali le CRPS 1 e 2.
Negli USA la FBSS è la più frequente indicazione alla SCS: la dimostrazione di fibrosi peridurale in assenza di ernia discale o altre anomalie anatomiche suscettibili di terapia chirurgica è in sintesi il criterio per la scelta della SCS. Va tenuto presente che tale metodica ha maggiori probabilità di successo quando la sindrome si accompagna al dolore radicolare che quando comporta una lombalgia bilaterale e mediana senza irradiazione radicolare. I risultati sull’efficacia del trattamento con SCS nel dolore da fallimento chirurgico riportati in letteratura variano da un 53-65% a due anni a un 47-54% a distanza di cinque anni; se valutiamo l’efficacia sulla base della qualità di vita otteniamo una percentuale di risultati positivi che si aggira intorno al 95% con miglioramento del livello di attività fisica, miglioramento delle relazioni sociali, miglioramento dell’attività lavorativa, nonché del carattere.
La stimolazione midollare si sta dimostrando un importante strumento per il controllo del dolore cronico disabilitante: uno degli aspetti fondamentali del suo diffuso utilizzo risiede nel fatto di essere “testabile” e “reversibile”; inoltre nelle esperienze di utilizzo degli ultimi venti anni non si è rilevato alcun effetto di danno sulle strutture nervose e nessun particolare effetto collaterale ai livelli correnti di stimolazione. Il medico che si trova di fronte un paziente affetto da FBSS deve essere pronto ad una presa in carico globale e deve essere consapevole che probabilmente una tecnica antalgica da sola difficilmente potrà intervenire sulla sindrome in generale, ma che potrà essere efficace sulla sintomatologia preponderante in quel particolare momento dell’evoluzione clinica.

 

Per approfondimenti riguardo la Failed Back Surgery Syndrome, potete leggerne lo stato dell’arte.