La Failed Back Surgery Syndrome: stato dell’arte

Dott. Marco La Grua

Algologo
Unita’ Operativa di Medicina del Dolore, Ospedale Privato S.M.Maddalena, Occhiobello (RO)
Spine Center e Medicina del Dolore, Ferrara

Estratti dal Corso
“Pain Surgery: The Challenge” – Dolore post chirurgico

Onesti nel 2004 parlò della Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) come di “una entità facile da riconoscere ma difficile da definire”.

Nel 1993 Dirks e Follet  hanno definito la FBSS come “stato finale dopo uno o più interventi chirurgici effettuati sul rachide lombare eseguiti per risolvere una sintomatologia dolorosa lombare, radicolare o entrambe ma senza effetti positivi” (1), ponendo l’attenzione sul fatto che la chirurgia lombare e i relativi reinterventi non sono sempre la soluzione per il dolore lombare o radicolare.

Dal primo utilizzo del termine Eminenti Chirurghi hanno così potuto spiegare che il Chirurgo che aveva operato per primo aveva eseguito l’intervento al livello errato o che il tipo di intervento non era adeguato. Quando anche gli sforzi dell’Eminente Chirurgo  fossero però falliti era stato a causa della progressione della patologia o per la presenza di “fattori psicologici” che erano stati poco compresi!

Al di là delle digressioni ironiche, attualmente in molti pensano che il termine di Failed Back Surgery Syndrome sia da abbandonare (2) per una serie di motivazioni, la prima delle quali consistente nel fatto che viene definita erroneamente come Sindrome una condizione patologica generalizzata.

Il termine FBSS, oltre a non essere esatto, ci dice poco sui meccanismi del dolore o sull’impatto che questi  hanno sul paziente ed implica che il paziente sia «differente» perché non è migliorato con una chirurgia correttamente eseguita.

Inoltre è anche confondente per i pazienti  che sono portati a pensare che il loro rachide, il chirurgo, o loro stessi, abbiano “fallito” in qualche modo; questo può avere importanti conseguenze psicologiche e compromettere la gestione di questi stessi pazienti, dato che il termine genera il sospetto di una “imprecisione” di diagnosi e di trattamento.

Dovremo perciò tendere a sostituire il termine di FBSS con definizioni alternative che sono già presenti in letteratura come “Postlumbar Surgery Syndrome”, “Postlaminectomy Syndrome” o , in modo forse più appropriato e condiviso,  “PostOperative Pain Syndrome”.

In attesa di una revisione tassonomica condivisa purtroppo è però necessario continuare ad utilizzare il termine di FBSS per avere un linguaggio comune.

Epidemiologia

Dal 1997 al 2003 negli USA si è avuto un vertiginoso incremento della chirurgia spinale: le stabilizzazioni cervicali sono aumentate del 433%, quelle toracolombari del 52% e le lombari del 356%.

Dall’analisi della letteratura si evidenzia che circa il 20% dei pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale può richiedere una revisione chirurgica per dolore persistente o complicanze correlate alla chirurgia negli anni seguenti il primo intervento. Le percentuali di successo scendono allora fino al 30% dopo la seconda chirurgia vertebrale, al 15% dopo la terza ed approssimativamente solo al 5% dopo una quarta (4).

Trial recenti hanno evidenziato tuttavia come le percentuali di fallimento siano collegate al tipo di intervento, incidendo negli interventi di fusione lombare per il 30-46%, nella chirurgia decompressiva per il 35% circa e nella microdiscectomia per il 19-25% (5).

Guardando quanto disponibile nelle statistiche italiane, al Gennaio 2008 queste confermano una incidenza  pari al 10-40% riguardo al primo intervento, con una pressoché uguale ripartizione nei due sessi  e con una incidenza sulla popolazione totale dello 0,05-0,033%, maggiore in età relativamente giovanile (età media 50-53,5 aa). Numericamente questi dati si traducono in una incidenza di circa 20.000 nuovi pz/anno ed in una prevalenza pari a più di 360.000 pazienti.

Fisiopatologia e inquadramento clinico

Al di là di quelli anatomici-biomeccanici, dobbiamo considerare anche altri fattori che influenzano l’outcome nella chirurgia spinale e lo sviluppo di una FBSS. Infatti, in aggiunta alla lesione originaria, qualsiasi forma di (re)intervento vertebrale configura  una potenziale aggressione al sistema nervoso, sia per contatto e quindi lesione diretta, che favorendo un cambiamento morfologico del tessuto neurale. L’ipotesi di un possibile aspetto neuropatico associato con il dolore lombare di una FBSS è perciò ragionevole, anche se appare tuttavia ancora non chiara la patofisiologia  a causa della persistente interazione fra componenti nocicettive e neuropatiche, con meccanismi che possono portare alla cronicizzazione del dolore e che suggeriscono di considerare il concetto emergente di “neuropathic back pain” (6).

Studi su una popolazione di pazienti affetti da FBSS hanno identificato che fattori come una consistente compressione nervosa preoperatoria, resezioni e termocoagulazioni in stretta prossimità con i gangli delle radici dorsali, la dura o le radici nervose, sono potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di una patologia delle radici nervose e di sindromi di dolore neuropatico (7).

Kehlet et al. nel 2006 hanno identificato tre fattori che possono essere responsabili del dolore persistente (7):

• dolore neuropatico iatrogeno,
• sensibilizzazione persistente da parte di dolore acuto,
• patrimonio genetico favorente allo sviluppo di dolore persistente.

Il dolore neuropatico iatrogeno  può comparire per danno diretto delle strutture nervose durante la chirurgia, una ischemia locale o del midollo, o la comparsa di una fibrosi epidurale post-intervento, che è da considerare una importante causa di dolore neuropatico nelle FBSS (8).

La sensibilizzazione periferica  è causata dall’azione esercitata da mediatori infiammatori sulle fibre nocicettive periferiche e sui recettori, riducendone la soglia di attivazione ed incrementandone l’eccitabilità.

Questo porta ad iperalgesia, così che sono sufficienti  bassi livelli di stimoli nocicettivi per attivare una intensa risposta dolorosa. Tipicamente la sensibilizzazione periferica recede una volta che la guarigione tissutale è completa e che l’infiammazione regredisce (9).

La persistenza di stimoli dolorosi può invece provocare anche cambiamenti fenotipici a livello delle  strutture responsabili della modulazione e trasmissione degli impulsi nocicettivi in conseguenza della plasticità neuronale (9).

Questi cambiamenti possono portare clinicamente alla  comparsa di allodinia e iperalgesia e, dato che intervengono a livello del SNC, vengono definiti come “sensibilizzazione centrale”: questo fenomeno sembra essere alla base di un incrementato rischio di sviluppo di dolore cronico postoperatorio soprattutto nei pazienti che soffrono di dolore  persistente già prima della chirurgia.

Il Genotipo infine predispone allo sviluppo di dolore persistente: alcuni  stati dolorosi cronici, come per esempio la fibromialgia, dimostrano la presenza di un polimorfismo genetico che altera il sistema serotoninergico, catecolaminergico e dopaminergico; uno studio su gemelli mono e dizigoti suggerisce che un piccolo contributo da parte del corredo genetico sia  evidenziabile nel sesso maschile ma non in quello femminile. Questi dati si collegano a quelli di un altro studio su 258 uomini affetti da ernia discale che suggerisce che il gene A118G possa avere un ruolo nel dolore postoperatorio.

Anche la presenza di fattori psicosociali può avere un importante ruolo nella FBSS: i pazienti che dimostrano uno stato psicologico alterato per la presenza di depressione, ansia, somatizzazione, ipocondria e scarso coping sono ovviamente proni ad avere un insoddisfacente outcome chirurgico. Infine, anche la presenza di rivalse medico-legali è fortemente associata ad un outcome negativo (10-11).

Prevenzione

“…è difficile negare che molte Failed Back Surgery Syndrome derivino da un uso troppo estensivo della chirurgia del rachide…” Wilkinson, 1983.

Le cause favorenti lo sviluppo di una FBSS possono essere molteplici: una diagnosi non corretta, una chirurgia non necessaria, inadeguata o eseguita ad un livello sbagliato, una errata selezione del paziente, sono possibili fattori alla base dello sviluppo di una FBSS. A questi si aggiungono fattori di rischio preoperatori legati al paziente come il tabagismo, l’obesità, il genotipo, fattori psicologici, ma anche la mancanza di un programma riabilitativo (sia pre- che post-operatorio).

Esistono poi cause direttamente collegate all’atto operatorio: anomalie o varianti anatomiche come la presenza di peduncoli vertebrali corti, lombarizzazioni o sacralizzazioni, cisti aracnoidee o anomalie del pattern delle radici nervose,  possono rendere difficoltoso l’atto chirurgico e facilitare complicanze intra-o postoperatorie.

Ematomi, infezioni, pseudoartrosi dopo fusione vertebrale, instabilità, recidive erniarie o fibrosi postchirurgica sono conseguenze non sempre prevedibili o evitabili della chirurgia vertebrale. In particolare lo sviluppo di fibrosi epidurale è favorito dalla tendenza individuale alla formazione di cicatrici ipertrofiche, dallo sviluppo di ematoma epidurale, da  infezioni postoperatorie comprese disciti, oppure dalla apertura accidentale intraoperatoria della dura madre.

Sicuramente la presenza di fibrosi è una delle cause più  importanti di dolore neurogeno postoperatorio nella chirurgia spinale (rilevante almeno nel 10-24 % degli operati); la prima segnalazione riguardo alla fibrosi postchirurgica è di  Key e Ford, che nel 1948 descrivono radici nervose intrappolate nel tessuto cicatriziale dopo chirurgia spinale (12).

In uno studio su 78 pazienti con FBSS la valutazione epiduroscopica ha evidenziato come nel 91% dei casi ci sia la presenza di una fibrosi significativa, prevalente, ma non esclusiva, in quei casi dove la chirurgia era stata più estesa.

La fibrosi epidurale può provocare ipossia vascolare dovuta all’ostruzione venosa, causando a sua volta una fibrosi perineurale ed una atrofia neuronale.

Una chirurgia  ripetuta può esporre i pazienti ad un altro rischio di fibrosi ed adesioni. Gli stessi piccoli residui di cotone dei tamponi possono agire come stimolo fibrogenico; nel reintervento la percentuale di fibrosi tende ovviamente ad aumentare con un conseguente peggioramento dell’outcome, tanto che molti chirurghi non raccomandano l’intervento quando l’unica causa evidenziabile di dolore postoperatorio sia la fibrosi.

Data l’importanza che la fibrosi riveste nel generare una FBSS si è studiata a lungo la possibilità di prevenirne lo sviluppo: la riduzione del sanguinamento, il mantenimento del grasso epidurale, aiutano a ridurre l’invasione del letto operatorio da parte del tessuto fibroso. Anche una riduzione delle dimensioni della incisione chirurgica e della dissezione muscolare e la riduzione della manipolazione dei tessuti, sono state utilizzate per ridurre l’incidenza di FBSS, sebbene la fibrosi sia presente anche in procedure minimamente invasive.

Nel corso degli anni è stata studiata l’applicazione di numerosi farmaci per ridurre la fibrosi: pentossifillina-tocoferolo per os, melatonina ed octreotide per via sistemica, Acido Alfa Lipoico, simvastatina, bevacizumab topico,  temozolomide. Molte tecniche chirurgiche  e numerosi materiali biologici e sintetici sono stati studiati in trial clinici e di laboratorio per la prevenzione della fibrosi epidurale post-laminectomia: sono stati utilizzati anche il lavaggio dello spazio epidurale, FANS e cortisonici locali, trapianti di tessuto adiposo o altri biologici (membrana amniotica, fascia lata), utilizzo di materiali sintetici  come asdacron, vicryl, silastic, polytetrafiuoroethylene, polimeri proteici, acido ialuronico ad alto peso molecolare, Oxiplex/SP, DuraGen, farmaci antineoplastici, fibrinolitici ed anche irradiazione a basso dosaggio, ma tutto con successo limitato.

Trattamento

Nella valutazione dell’approccio terapeutico ad una FBSS possiamo distinguere un orientamento conservativo da quello che propende per una correzione chirurgica delle ipotizzate cause alla base del dolore persistente post-operatorio.

Una chirurgia ripetuta meccanicamente in un paziente che si presenta con un adattamento plastico del SSN e con una cronicizzazione del dolore porterà tuttavia molto probabilmente ad un fallimento del reintervento, con dolore ricorrente in sede di intervento o moltiplicazione di aree dolorose in pazienti ad alto rischio.

In contrasto, una visione “medica” della FBSS che non tenga conto della visione del Chirurgo, può far perdere in alcuni casi indicazioni certe alla revisione chirurgica che, in pazienti selezionati, può invece risolvere il dolore del paziente trattando la causa sottostante.

I Chirurghi spinali devono  essere familiari al concetto di dolore cronico, in modo da poter identificare quadri dolorosi che avranno un’alta probabilità di permanere anche dopo una chirurgia correttiva perfettamente eseguita. E’ auspicabile uno scambio di informazioni multidisciplinare basato sulla condivisione di opinioni fra esperti in meeting scientifici, congressi e tavole rotonde  che possa esitare in un miglioramento nella gestione della FBSS e del dolore cronico; lo studio dei meccanismi alla base del dolore cronico dovrebbe essere parte del training iniziale dei futuri Chirurghi Spinali, incoraggiandoli ad un approccio globale ad ogni paziente da sottoporre a chirurgia, sia al primo intervento che nella gestione del dolore residuo.

Nel trattamento della FBSS  possiamo distinguere tre attori fondamentali:

Il Chirurgo , che tende ad adottare una visione ANATOMICA e BIOMECCANICA del dolore.

Il vantaggio di questo approccio è che può evitare che indicazioni certe per una revisione chirurgica vengano trascurate. Lo svantaggio è quello della possibilità di ignorare la patofisiologia e le caratteristiche del dolore stesso, così come il suo impatto neuropsicologico. Senza incorporare questi diversi elementi nella valutazione del paziente, l’intervento può esitare in un insuccesso a dispetto di una esecuzione perfetta  su indicazioni corrette.

L’Algologo basa invece il trattamento del paziente su di un approccio multidimensionale: idealmente il vantaggio di questa strategia è che può limitare l’invasività a carico del paziente. Considera le dimensioni psicologiche del problema correlate alla percezione ed alla accettazione da parte del paziente e può utilizzare una molteplicità di tecniche per gestire il dolore del paziente.

Lo svantaggio principale è correlato alla scarsa competenza di molti Algologi nella valutazione radiologica e biomeccanica, con possibile perdita di indicazioni assolute alla chirurgia, ma anche nel focalizzarsi sull’utilizzo di trattamenti palliativi o procedure interventistiche con scarsa possibilità di successo.

Il Contesto Economico. L’attuale situazione economica nei paesi Europei è responsabile di un paradosso riguardo all’uso delle tecnologie mediche. Da un lato esiste una rapida crescita per le potenziali indicazioni di nuovi devices medici, come ad esempio le tecniche di neurostimolazione, ma dall’altra esiste una politica di restringimento dei costi indotti dal Sistema Sanitario che limita la diffusione di questi devices costosi se tali pratiche non sono supportate da un consenso multidisciplinare  che ne abbia dimostrato un vantaggioso rapporto costo-efficacia. Il rischio  è che questo costituisca un importante ostacolo al potenziale beneficio che i pazienti potrebbero trarre da queste nuove tecnologie.

Schematicamente, possiamo considerare le varie componenti del trattamento multimodale del dolore nel paziente con FBSS come segue:

CHIRURGIA:
la letteratura attuale non supporta il concetto che una chirurgia ripetuta sia coronata da successo nei pazienti affetti da FBSS, sebbene la pratica clinica indichi che in un piccolo gruppo di pazienti selezionati il reintervento possa portare a benefici consistenti (13).

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:
la terapia farmacologica è quella più comunemente utilizzata  per il controllo del dolore in questi pazienti e si basa sia su analgesici convenzionali che su farmaci anti-neuropatici come i gabapentinoidi e gli antidepressivi. Tali farmaci devono essere utilizzati come ausilio nella gestione di tali pazienti e non come unico approccio nel lungo termine, dato che la tolleranza e gli effetti collaterali sono comuni.

Un recente studio randomizzato pubblicato nel 2010 tuttavia ha fallito nel dimostrare l’efficacia del pregabalin nel dolore neuropatico associato a radicolopatia (14).

Inoltre l’utilizzo degli oppioidi maggiori è sotto rivalutazione, dato che stanno diventando evidenti gli effetti collaterali causati dall’utilizzo a lungo termine, inclusa la soppressione immunitaria ed endocrina, la riduzione della libido ed un effetto complessivamente negativo sulla qualità di vita. Esiste inoltre preoccupazione riguardo al loro utilizzo nel lungo termine, in quanto si è riscontrato un aumento della mortalità nei pazienti che utilizzano cronicamente gli oppioidi ad alto dosaggio per il controllo del dolore, anche se non si è ancora chiarito quale sia l’esatto contributo degli oppioidi a tale incremento.

Al momento purtroppo le opzioni terapeutiche farmacologiche sono efficaci solo in una minoranza dei pazienti con FBSS.

TRATTAMENTI INFILTRATIVI:
Se esiste un pain generator attivo che contribuisce al dolore, interventi infiltrativi o percutanei come la somministrazione epidurale di steroidi (interlaminare, transforaminale o caudale), oppure trattamenti sulle faccette articolari (infiltrativi, denervazione) o sacroiliaca possono essere considerate.

Questo tipo di approccio può in alcuni casi ridurre l’utilizzo di farmaci, facilitare il paziente nel percorso riabilitativo e evitare un reintervento. Tuttavia, nonostante le terapie infiltrative siano frequentemente e diffusamente utilizzate, la loro evidenza nel trattamento della FBSS è scarsa, probabilmente anche a causa anche della scarsa qualità degli studi RCT fino ad ora prodotti.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO E PSICOLOGICO:
Il dolore persistente e/o cronico dei  pazienti affetti da FBSS si associa spesso a vari gradi di compromissione funzionale, che interferisce pesantemente con il recupero di una adeguata qualità di vita. Ormai molti trial clinici hanno dimostrato un miglior risultato nel controllo del dolore, nel recupero funzionale e nella riduzione nel consumo di analgesici, quando tecniche di neuromodulazione, fisiochinesiterapia e terapia occupazionale sono integrati.

TRATTAMENTI PERCUTANEI INTERVENTISTICI:
L’adesiolisi percutanea (o peridurolisi) è utilizzata per ridurre o rendere meno consistente il tessuto cicatriziale esito di chirurgia o flogosi cronica che può intrappolare le radici nervose nello spazio epidurale o foraminale.

L’adesiolisi percutanea epidurale, per come descritta da G. Racz, utilizza cateteri peridurali specificamente disegnati (il primo è stato per l’appunto il catetere di Racz) che vengono introdotti nello spazio epidurale per via caudale o interlaminare (più raramente per via foraminale) sotto controllo radiologico, con lo scopo di posizionarne la punta in prossimità delle adesioni epidurali e delle radici nervose interessate, manipolandoli in modo da effettuare una lisi meccanica delle aderenze stesse alla quale poi si aggiunge una lisi chimica eseguita utilizzando corticosteroidi, ialuronidasi e, nella tecnica originaria, una soluzione salina ipertonica.

Durante la procedura viene effettuata una peridurografia pre- e post trattamento per dimostrare la riapertura dello spazio epidurale/foraminale. Dopo il trattamento iniziale vengono somministrati ulteriori boli di soluzione nei due giorni successivi.

La tecnica della epidurolisi secondo Racz gode attualmente di un buon supporto di evidenza. Numerose metanalisi riconoscono una moderata efficacia della tecnica nella riduzione dello dolore assiale ed irradiato nella FBSS.

Radiofrequenza pulsata gangliare: L’Epidurolisi può essere associata, quando si sia in presenza di un dolore con prevalente localizzazione radicolare e con caratteristiche neuropatiche, alla applicazione di una radiofrequenza pulsata a livello gangliare, utilizzando  appositi cateteri multifunzione che permettono sia l’applicazione di radiofrequenza a livello gangliare, che la somministrazione di farmaci sul target.

Epiduroscopia: L’epiduroscopia viene eseguita utilizzando un endoscopio a fibre ottiche di piccolissimo diametro che viene introdotto nello spazio peridurale attraverso lo hiatus sacralis e permette una visualizzazione diretta delle strutture all’interno del canale vertebrale.

La lisi delle aderenze viene quindi effettuata con l’iniezione di soluzione salina isotonica che effettua anche un lavaggio del canale durante la procedura, rimuovendo anche i mediatori infiammatori. E’ possibile inoltre una lisi delle aderenze meccanica utilizzando un palloncino tipo Fogarty o altri devices (pinze o catetere a radiofrequenza). Alla Epiduroscopia può essere associato il protocollo di epidurolisi chimica con l’utilizzo di steroidi, ialuronidasi e soluzione salina.

Rispetto alla procedura di epidurolisi di Racz l’epiduroscopia è più invasiva e, anche considerando una maggior sicurezza grazie alla visione diretta delle strutture durante la procedura, ha un maggiore rischio di complicanze.

Spinal Cord Stimulation: L’efficacia della  spinal cord stimulation (SCS) nella FBSS è consolidata. E’ una procedura minimamente invasiva e completamente reversibile ed ha il vantaggio di poter essere eseguita con un trial temporaneo prima dell’impianto definitivo.

Un supporto consistente in termini di EBM all’utilizzo della SCS è dato dai lavori di Kumar e North (15,16)  che ne hanno dimostrato la superiorità nel medio termine rispetto al reintervento, in virtù di migliori risultati e morbidità ed un migliore rapporto costo-efficacia. Analogamente la SCS ha dimostrato maggiore efficacia rispetto alla terapia conservativa. E’ stato intrapreso nel 2010 (17) uno studio multicentrico RCT che ha confrontato l’SCS rispetto al reintervento, utilizzando le più recenti tecniche e materiali per entrambi i bracci. Anche in base a tali studi, una valutazione effettuata dal NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence (19) ha dichiarato che la SCS nel dolore neuropatico refrattario da FBSS è il trattamento di scelta in pazienti selezionati.

Nonostante costi di impianto elevati, il rapporto costo/efficacia pari a £5624  nella FBSS risulta essere vantaggioso, nel medio termine, rispetto al trattamento chirurgico ed a quello conservativo, e  meno costoso rispetto ad altri trattamenti ormai consolidati, come per esempio la tecnologia di somministrazione di farmaci per inalatori per i pazienti affetti da asma (18,19).

La persistenza di un dolore neuropatico severo, specialmente se localizzato a livello gluteo e arti inferiori, orienta verso l’utilizzo di una SCS convenzionale; in questi pazienti  l’utilizzo di SCS in aggiunta al trattamento farmacologico si è dimostrato più efficace rispetto al solo trattamento farmacologico (20). La neurostimolazione non deve essere considerata come «ultima risorsa» ma, dove indicata, essere utilizzata precocemente della gestione del dolore, dato che un utilizzo precoce ha dimostrato di essere più efficace nella FBSS.

Per i pazienti che lamentano invece un dolore prevalentemente lombare con caratteristiche neuropatiche la SCS può essere efficace, anche se mancano evidenze altrettanto elevate come per il dolore radicolare. In questi casi potranno essere utili, anche se la reale efficacia è ancora in fase di valutazione, tecniche innovative come la stimolazione in alta frequenza, la burst-stimulation, la peripheral nerve field stimulation o la stimolazione gangliare.

High-frequency Spinal Cord Stimulation: Questa tecnica è stata dimostrata di particolare efficacia in pazienti con FBSS con un dolore prevalentemente assiale lombare. Utilizza una frequenza di stimolazione di 5000-10000 Hz e ha il vantaggio di non far percepire ai pazienti la parestesia nell’area di stimolazione. Nonostante i promettenti dati preliminari, al momento non esistono però ancora dati di efficacia, costo/efficacia o di sicurezza  da RCT che confrontino questa modalità di stimolazione con la SCS convenzionale.

Burst Stimulation: Modalità di stimolazione che si differenzia dalla convenzionale (tonica) per l’erogazione di “burst” di stimoli di 40 Hz con 5 picchi di 500 Hz per secondo, ovvero una modalità di stimolazione che mima quella fisiologica neuronale nella attivazione della corteccia. Come nella HF il paziente non ha percezione di parestesie.

Dorsal Root Ganglion Stimulation: Utilizza elettrodi specificamente disegnati per il posizionamento intorno al DRG attraverso lo spazio epidurale, producendo una piacevole parestesia in un dermatomero o in parte di esso. Il maggiore vantaggio è che le parestesie non si modificano con la postura e che c’è la possibilità di raggiungere dermatomeri altrimenti difficoltosi da raggiungere con una SCS convenzionale (piede, inguine) senza estendere la parestesia in aree non desiderate. Anche in questo caso sono scarsi i dati riguardanti efficacia, sicurezza e costo/efficacia.

Peripheral nerve field stimulation: Utilizzata per trattare la componente neuropatica assiale del dolore lombare nella FBSS. L’utilizzo di questa tecnica, in combinazione con la SCS convenzionale o stand-alone, ha dato buoni risultati, pubblicati in alcuni studi case-series. Tuttavia, come nei casi precedenti, il rapporto costo-efficacia e l’efficacia a lungo termine non sono ancora stabiliti.

Sistemi di somministrazione spinale di farmaci (Intrathecal drug delivery system ITDDS): Le indicazioni della tecnica sono in FBSS refrattarie al trattamento di neuromodulazione elettrica neuropatico o con una spiccata componente nocicettiva.

I pazienti che utilizzano un ITDDS  richiedono follow-up regolari per un lungo periodo di tempo, sia per i refill programmati della pompa, che per identificare e risolvere potenziali problemi che possono insorgere riguardo alla efficacia, agli effetti collaterali collegati ai farmaci somministrati e alle problematiche di tipo neurologico o endocrino che possono insorgere nel trattamento a lungo termine.

Conclusioni

In un quadro patologico complesso e di difficile trattamento come la FBSS la prevenzione resta il cardine: il chirurgo deve valutare attentamente le indicazioni e le possibili alternative ad un intervento chirurgico che resta, nel bene e nel male, una strada a senso unico!

Alla luce di quanto evidenziano la letteratura e la quotidiana esperienza clinica, la gestione del paziente con dolore lombare-radicolare cronico-persistente (post-chirurgico o meno) non può essere affidata ad un singolo specialista, ma deve essere affrontata in un percorso multimodale in grado di affrontare la complessità delle problematiche del paziente. In questa ottica assume un valore insostituibile la possibilità di inquadramento clinico e di gestione attraverso un gruppo multidisciplinare come quello di uno Spine Center, dove sono presenti  tutte le figure professionali che sono necessarie al trattamento del paziente (Chirurgo Spinale, Algologo, Neurologo, Fisiatra/Fisioterapista, Psicologo, Nutrizionista, Infermiere).

Le esperienze riportate in letteratura e la nostra personale ci rendono convinti sostenitori della necessità di strutturare un gruppo in grado di produrre un interscambio continuo e una condivisione fra i diversi attori di un percorso, rivolto non solo al trattamento del dolore, ma soprattutto al recupero funzionale del paziente.