Il presente documento ha lo scopo di regolamentare le modalità di richiesta, accesso e utilizzo del servizio di assistenza sanitaria gratuita in medicina del dolore, denominato “Stop… al Dolore!”, messo a disposizione dalla Fondazione per la Qualità di Vita.

Punto 1 – REQUISITI PER LA RICHIESTA DI ACCESSO AL SERVIZIO “STOP… AL DOLORE!”

Criteri per accedere al servizio gratuito in medicina del dolore:

– patologia dolorosa persistente da almeno 3 mesi
– richiesta e valutazione scritta del medico curante in cui si attestano la durata e gli accertamenti eseguiti, nonché la necessità di una valutazione specialistica in medicina del dolore
– dichiarazione ISEE

Punto 2 – PRESTAZIONI OFFERTE

– visite e controlli specialistici algologici
– stesura piano terapeutico
– eventuale terapia ambulatoriale se prevista dal piano terapeutico
– eventuale supporto psicologico

Sono esclusi eventuali accertamenti neuroradiologici o comunque tutte le prestazioni non direttamente attinenti alla medicina del dolore.

Rientreranno nella gratuità solo le prestazioni effettuate presso le sedi degli specialisti convenzionati con la Fondazione.

Punto 3 – MODALITA’ DI RICHIESTA

Modalità 1
Sul sito della Fondazione è presente una sezione apposita denominata “Stop al Dolore – Download“.
All’interno della sezione il richiedente troverà un apposito “Modulo di richiesta”, in formato PDF da scaricare e stampare.
Il modulo dovrà essere compilato con i dati anagrafici del richiedente e con una serie di informazioni di carattere clinico sulla sua patologia.
Una volta compilato, a questo dovrà essere allegata l’ultima Dichiarazione ISEE, la dichiarazione del medico curante (vedi Punto 1) e l’informativa per la Privacy (presente come allegato nella sezione Download) compilata e firmata.

Tutta la documentazione dovrà poi essere inviata via email all’indirizzo info@fondazioneqv.it (specificando quale oggetto: “Richiesta di accesso al servizio “Stop… al Dolore!”) o via fax al numero 0541/489926 entro e non oltre le ore 12,00 del 31 Dicembre 2016.

Modalità 2
Sul sito della Fondazione è presente una sezione apposita denominata “Stop al Dolore – Richiesta online“.
Il richiedente potrà compilare l’apposito form con i suoi dati anagrafici e una serie di informazioni di carattere clinico sulla patologia, allegarvi l’ultima Dichiarazione ISEE, la dichiarazione del medico curante (vedi Punto 1) e l’informativa per la Privacy (presente come allegato nella sezione Download) compilata e firmata.

Cliccando invio la richiesta sarà direttamente inoltrata alla segreteria della Fondazione.

I dati inviatici saranno trattati nel pieno rispetto della Legge 196/2003 (trattamento dei dati personali), verranno utilizzati esclusivamente per fornire il servizio contenuto nel presente Regolamento e non saranno diffusi.

Punto 4 – APPROVAZIONE RICHIESTA

Una volta ricevuto il materiale, la Fondazione provvederà a stilare una graduatoria dei richiedenti i cui requisiti rispecchiano quanto richiesto dal presente Regolamento.
I richiedenti che rientrano nella graduatoria verranno contattati via e-mail per la conferma dell’accesso al percorso algologico entro e non oltre le ore 12,00 del 17 Febbraio 2017.
In un secondo tempo, entro un mese dalla conferma, i selezionati verranno contattati telefonicamente dagli operatori della Fondazione per comunicare la sede, lo specialista e le modalità della prima visita.
Dal momento della presa in carico, sarà lo specialista, di concerto con il paziente, a definire il percorso algologico di cura.

Punto 5 – RIFIUTO RICHIESTA

I richiedenti la cui domanda non sarà approvata ai fini dell’erogazione del servizio, riceveranno via email la comunicazione del rifiuto, in cui saranno specificate le motivazioni dello stesso.
I richiedenti che non saranno selezionati, potranno ripresentare domanda in occasione della nuova offerta del servizio “Stop…al Dolore!”, l’anno successivo.

Punto 6 – SCADENZA DEI SERVIZI

La durata del servizio di assistenza sanitaria gratuita in medicina del dolore dipenderà dal piano terapeutico concordato con il medico.
Al completamento del piano terapeutico, qualora il paziente volesse usufruire nuovamente del servizio “Stop… al Dolore!”, potrà presentare nuova richiesta l’anno successivo.
La richiesta di accesso al servizio può essere proposta una sola volta all’anno.

Punto 7 – QUALITA’

La Fondazione avrà il compito di vigilare sull’organizzazione e sulla qualità delle prestazioni erogate, oltre che sulla qualità dei servizi offerti attraverso la somministrazione di “Questionari per la Valutazione del Servizio”.